นพ. มาโนช หล่อตระกูล

หัวข้อการประเมินผู้ป่วยที่ attempt suicide

มีการพูดถึงสิ่งที่ควรประเมินในผู้ป่วย attempt suicide ไว้มากมาย แต่โดยสรุปแล้วมีที่สำคัญอยู่ 3 หัวข้อ ซึ่งเป็นสิ่งที่ช่วย ในการประเมินจริง ๆ ในผู้ป่วยแต่ละราย
1). Precipitating factors Paykel(1986) พบว่าผู้ป่วยที่ attempt suicide มีเหตุการณ์ที่กดดันต่อตนเองภายในช่วง 6 สัปดาห์ ก่อนการพยายามฆ่าตัวตาย มากกว่าผู้ป่วยที่ depress อย่างเดียวอย่างมีนัยยะสำคัญ ตัวอย่างเหตุการณ์ที่กดดัน เช่น ความสูญเสียคนใกล้ชิด ปัญหาด้านสัมพันธภาพกับบุคคลใกล้ชิด ปัญหาด้านเศรษฐกิจหรือการงาน เป็นต้น การที่ต้องถามในเรื่องของ precipitating factor นั้น มีความสำคัญอยู่ 3 ประการ ได้แก่

1. precipitating factor บางอย่าง พบในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตายสูง เช่น การหย่าในผู้ป่วยที่เป็นโรคพิษสุราเรื้อรัง
2. การเข้าใจถึงปัญหาที่มากระทบต่อผู้ป่วย ทำให้สามารถเข้าใจผู้ป่วยได้ดีขึ้น เห็นถึงแนวคิดของผู้ป่วยต่อปัญหา และแนวการแก้ปัญหาของเขา
3. หากสาเหตุของความกดดันที่มากระตุ้นให้มีพฤติกรรมนี้เป็นจากปัญหาด้านสัมพันธภาพกับผู้อื่น การซักประวัติเพิ่มเติม ในด้านนี้เป็นสิ่งสำคัญ อาจจำเป็นต้องสัมภาษณ์บุคคลที่ผู้ป่วยมีปัญหาด้วย

เพื่อที่จะได้ประเมินปัญหา ได้ตรงตามจริงมากขึ้น 2). Motivation ผู้ป่วยที่พยายามฆ่าตัวตายมิได้อยากตายจริง ๆ ไปทั้งหมด โดยเฉพาะในวัยรุ่นและวัยหนุ่มสาว ซึ่งโดยมากพบว่า เป็นเพราะต้องการให้สิ่งที่ตนเองกระทำส่งผลต่อผู้อื่น ( เช่น เพื่อเรียกร้องความสนใจ เพื่อให้คนนั้นรู้สึกผิด) เพราะความโกรธไม่มีทางแสดงออก หรือเพื่อหนีจากบางสถานการณ์
ลักษณะของ motivation นี้มีผลต่อการวางแผนช่วยเหลือ ผู้ป่วยที่ท้อแท้ หมดหวังฆ่าตัวตายเพราะอยากตาย มองไม่เห็นทางอื่นอีก ผู้ป่วยเช่นนี้ ต้องให้การช่วยเหลือโดยด่วน จำเป็นต้องรับไว้ในโรงพยาบาลดูแลอย่างใกล้ชิด
ความต้องการฆ่าตัวตาย (suicidal intent) นี้มีได้หลายระดับ จำต้องประเมินจากพฤติกรรมของผู้ป่วย ก่อนการฆ่าตัวตายด้วย ตัวอย่างของการมี suicidal intent สูง ได้แก่ ผู้ป่วยที่วางแผนอย่างรอบคอบ เขียนจดหมายลาตาย แอบจัดการเรื่องทรัพย์สิน ทำการขณะไม่ผู้คนอยู่ ใกล้เคียง
3. ความรุนแรงของอาการทางกาย (lethality) ความรุนแรงของอาการมีผลต่อการวางแผนการรักษาทางกาย อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง อาจไม่จำเป็นต้องมีความเสี่ยงเสมอไป ควรประเมินจากพฤติกรรมการฆ่าตัวตายร่วมด้วย โดยเฉพาะ การกินยาซึ่งเป็นสิ่งที่ประเมินยากว่าผู้ป่วยทราบหรือไม่ว่ายาตัวไหนมีอันตรายอย่างไร กินแล้วถึงตายหรือไม่ แต่ถ้าเป็นฆ่าตัวตายโดยการยิงตัวตาย กระโดดจากที่สูง ก็ค่อนข้างจะแน่ใจว่าผู้ป่วยมีความตองการฆ่าตัวตายสูง

Assessment of risk

ในที่นี้หมายถึง ความเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตาย ทั้งในผู้ป่วยทั่วไป และผู้ป่วยที่มี attempt suicide เป็นการประเมินจากประสบการณ์และการศึกษาของ Murphy GE. มีส่วนช่วยไม่มาก

1. เพศ เพศชายมี completed suicide มากกว่าเพศหญิง 3 เท่า เพศหญิงมี attempted suicide มากกว่าเพศชาย 2-3 เท่า
2. อายุ อายุมากมีความเสี่ยงสูง
3. สถานภาพสมรส ผู้ที่โสด หม้าย หรือร้าง มีความเสี่ยงสูงกว่าผู้ที่แต่งงาน

ปัจจัยสำคัญ

1. depressive disorders ทั้ง major depression หรือ adjustment disorder with depressed mood
2. suicide attempt ในผู้ที่อายุมากกว่า 35 suicide attempt นั้นมักพบในวัยหนุ่มสาว หากเกิดในผู้ที่มีอายุมักจะสัมพันธ์กับปัญหาที่รุนแรง โดยเฉพาะ depression หรือ substance abuse
3. ต้องการตายจากปัญหาในตนเอง โดยทั่วไปแล้ว suicide attempt นั้นเป็นเพราะต้องการอะไรบางอย่างจากภายนอก หากการกระทำนั้นส่วนใหญ่เป็นมาจากปัญหาภายใน เช่น hopelessness, severe guilt จะมีความเสี่ยงสูง
4. ไม่มีสิ่งกระตุ้นความคิดฆ่าตัวตายในช่วงนั้น การฆ่าตัวตายในขณะที่ประสบปัญหาอาจเป็นจากต้องการหนีปัญหา โกรธ ไม่ทราบจะทำอย่างไร
5. การมีท่าทีหรือคำพูดที่ส่อถึงเรื่องการฆ่าตัวตายในผู้ป่วย mood disorders หากญาติ หรือคนใกล้ชิดบอกว่ามีลักษณะเช่นนี้ ควรให้ความสนใจอย่างจริงจัง
6. ผู้ป่วยที่คิดถึงวิธีการฆ่าตัวตายที่รุนแรง และมีโอกาสเกิดขึ้นได้ เช่น ผู้ป่วยบอกว่าวัน สองวันนี้ขณะรอข้ามทางรถไฟข้างบ้าน เห็นรถไฟวิ่งผ่าน มีความคิดอยู่หลายครั้งว่าอยากจะวิ่งให้รถไฟชน ผู้ป่วยเช่นนี้ตองรับไว้รักษาตัวในโรงพยาบาล
7. ผู้ป่วย substance abuse ที่มีประวัติการสูญเสียคนใกล้ชิดในช่วงใกล้ ๆ นี้
8. schizophrenia ผู้ป่วย attempt suicide ที่มีเสียงสั่งให้ฆ่าตัวตายมีความเสี่ยงสูง

course ของโรค

จากการติดตามผู้ป่วยที่ attempt suicide ไป 2 ปีพบว่าร้อยละ 13-35 จะทำอีกโดยมี completed suicide ร้อยละ 0.9-2.5 ต่อปี ส่วนใหญ่จะเกิดภายใน 1 ปีโดยสูงสุดภายในช่วง 3 เดือนแรกหลังจาก attempt suicide