นพ. สันติชัย ฉ่ำจิตชื่น

Hans Selye ได้ให้คำจำกัดความของ Stress ไว้ว่า คือ การตอบสนองอย่างไม่จำเพาะเจาะจง (nonspecific responses) ของสิ่งมีชีวิตต่อสิ่งเร้าที่เป็นอันตรายและไม่พึงประสงค์ (noxions stimuli) และสิ่งเร้าแบบที่ได้ชื่ออีกอย่างหนึ่งว่า คือ Stressors ตัวอย่าง เช่น การเสียเลือด,งานหนัก,การทนอยู่ในสภาพอากาศที่เย็นจัด หรือร้อนจัด,การเจ็บป่วย และความกลัว เป็นต้น
Hans Selye ได้เรียกการตอบสนองนี้ว่า General Adaptation Syndrome (GAS) และได้แบ่งออกเป็น Stages ต่างๆ ดังนี้คือ

 

1. Alarm reaction : คือการเผชิญ (exposure) ต่อสิ่งเร้าที่ร่างกายยังไม่ได้ปรับตัวกับมัน
2. Resistance : คือ ขั้นตอนที่ร่างกายกำลังพยายามปรับตัวกับสิ่งเร้า
3. Exhaustion : คือ ขั้นตอนที่ร่างกายเกิดความเหนื่อยล้าหลังจากการปรับตัว

อาจแบ่ง Stress ตามการตอบสนองของร่างกายได้ออกเป็น 2 ชนิด คือ

1. Physiologic Stress คือการตอบสนองของร่างกายในเชิงสรีรวิทยาซึ่งบรรยายไว้โดย Selye ตัวอย่างเช่น อัตราการเต้นของหัวใจที่เพิ่มขึ้นเพื่อร่างกายอยู่ในภาวะเสียเลือด เพื่อให้ความดันเลือดคงที่ในระดับหนึ่ง
2. Psychologic Stress คือ การตอบสนองของร่างกายในเชิงจิตวิทยา หรือในแง่ของจิตใจ ผู้ที่กล่าวถึงเรื่องนี้ได้แก่ Sigmund Freud,Richard Lazarus เป็นต้น ตัวอย่างเช่น ความกังวลที่เกิดขึ้นในช่วงใกล้สอบ,ความเศร้าที่เกิดขึ้นเมื่อคู่สมรสเสียชีวิต

ตาม DSM III-R ได้แบ่ง Psychosocial Stressors (ซึ่งเป็น Diagnosis ใน AXIS IV ตาม Multiaxial system) ไว้ตามความรุนแรง
ส่วน DSM IV การ Diagnosis ใน AXIS IV เป็นการแบ่ง Stressors ซึ่ง คือ ปัญหาทางจิตสังคม (Psychosocial) และทางภาวะแวดล้อม (Environmental) ออกเป็นปัญหาต่างๆ คือ

1. Problems with primary support group เช่น การตายของสมาชิกในครอบครัว, ปัญหาสุขภาพของคนในครอบครัว, การหย่าร้าง, การแยกกันอยู่, การย้ายบ้าน, การแต่งงานใหม่ของพ่อหรือแม่, การถูกทารุณกรรม ทางร่างกายหรือทางเพศ, การที่พ่อแม่ปกป้อง หรือทอดทิ้งมากเกินไป, การเลี้ยงดูที่ขาดระเบียบวินัย, การมีน้องใหม่, การมีข้อขัดแย้งในหมู่พี่น้อง
2. Problems related to the social environment เช่น การตายของเพื่อน,การขาดความเช่นเหลือทางสังคม, การอยู่คนเดียว,ความลำบากในการปรับให้เข้ากับวัฒนธรรม, การปรับตัวในช่วงรอยต่อของวงจรชีวิต เช่น การปลดเกษียณ
3. Educational problems เช่น การไม่รู้หนังสือ,ปัญหาทางด้านการเรียน, ทะเลาะกับครูหรือเพื่อนนักเรียน, สภาพแวดล้อมของโรงเรียนที่ไม่ดี
4. Occupational problems เช่น การตกงาน, ความว่างงาน, งานที่เครียดและหนัก, ปัญหาในที่ทำงาน, ความไม่พอใจในงาน,การเปลี่ยนงาน, ทะเลาะกับนายจ้างหรือผู้ร่วมงาน
5. Housing problems เช่น การไม่มีที่อยู่อาศัย,มีเพื่อนบ้านที่ไม่น่าไว้ใจ, ทะเลาะกับเพื่อนบ้านหรือเจ้าของที่
6. Economic problems เช่น ความยากจน, ปัญหาการเงิน
7. Problems with access to health case services เช่น การบริการทางสาธารณสุขที่ไม่เพียงพอ,การขาดการขนส่งเคลื่อนย้ายไปยังสถานบริการทางสาธารณสุข,การขาดการประกันสุขภาพ
8. Problems related to interaction with legal system / crime เช่น ถูกตำรวจจับ,ถูกกักขัง,เป็นเหยื่ออาชญากรรม,การถูกฟ้องเป็นคดีความ
9. Other psychosocial and environmental problems เช่น เผชิญกับภัยพิบัติ,สงคราม,การทะเลาะกับบุคคลที่คอยให้ความช่วยเหลือ เช่น ที่ปรึกษา, นักสังคมสงเคราะห์,หมอ

ภัยพิบัติ (Disasters) ถือเป็น เหตุการณ์หรือสภาวะที่เป็นความหายนะ (catastrophe) ที่ใหญ่หลวง (massive) อาจแบ่งเป็น
ก. ภัยพิบัติตามธรรมชาติ (Natural disasters) เช่น แผ่นดินไหว,น้ำท่วมใหญ่,ภูเขาไฟระเบิด,พายุ
ข. ภัยพิบัติที่มนุษย์ทำขึ้น (Men-made disasters) เช่น สงคราม, การวางเพลิง,รัฐประหาร,การก่อวินาศกรรม
ก. การตอบสนองต่อภัยพิบัติตามธรรมชาติ (Natural disasters) ในเชิงพฤติกรรมและเชิงจิตวิทยา อาจแบ่งเป็น phases ต่างๆ ได้ดังนี้

1. Impact phase : มีความกลัว,แตกตื่นเกิดขึ้น พยายามที่จะหนี
2. Heroism phase : ความพยายามที่จะต่อสู้เพื่อเอาตัวรอดหรือปกป้องทรัพย์สมบัติ เป็นช่วงเวลาที่มีความเสียสละหรือตระหนักถึงความสำคัญของตัวเอง ซึ่งอาจจะเกิดความหงุดหงิด หรือความเหนื่อย
3. Honeymoon phase : การคาดหวังถึงผลลัพธ์ที่ดี, การแบ่งปันประสบการณ์ต่อกัน ก่อให้เกิดความหวัง
4. Disillusionment phase : ความผิดหวังเกิดขึ้น เพราะความช่วยเหลือไม่ได้มาถึงตามที่คาดหวัง ในช่วงนี้อาจพบว่าบางคนโชคดีกว่าบางคน ความซึมเศร้าเป็นสิ่งที่พบได้บ่อยในช่วงนี้
5. Reorganization phase : ซ่อมแซมส่วนที่สึกหรือและตระหนักถึงว่าจะต้องพึ่งพาตัวเองในการกลับคืนภาวะปกติ ซึ่งหากมีความล้มเหลวในช่วงนี้ก็จะมีความขมขื่นติดตามมา

ข. การตอบสนองต่อภัยพิบัติที่มนุษย์ทำขึ้น (Man-made disasters) ในเชิงพฤติกรรมและเชิงจิตวิทยา อาจแบ่งเป็น Phases ต่างๆได้ดังนี้

1. Impact phase : เหยื่อผู้เคราะห์ร้ายประสบกับความกลัว
2. Interaction phase : เหยื่อผู้เคราะห์ร้ายรู้สึกทุกข์ที่ต้องมาประสบเคราะห์กรรม
3. Acceptance phase : เหยื่อผู้เคราะห์ร้ายยอมจำนนเพื่อหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บและความเจ็บปวด
4. Acquiescence phase : เหยื่อผู้เคราะห์ร้ายยอมจำนนเพื่อความอยู่รอดและรู้สึกถึง ความอ่อนแอ,ความพ่ายแพ้,ความโกรธและความอาย

Stress and Psychoses

มีแบบจำลองที่นำทิ้งปัจจัยทางชีววิทยาและปัจจัยทางจิตสังคมมาร่วมกันในการอธิบายการเกิดโรคจิตเภท (Schizophrenia) นั่นคือ Stress-Diathesis Model แบบจำลองนี้ได้ตั้งสมมุติฐานว่า บุคคลที่มีความเสี่ยงหรือความอ่อนไหวโดยเฉพาะอยู่แล้วนั้น (specific vulnerability}diathesis) เมื่อถูกรุมเล้าด้วยอิทธิพลของสิ่งแวดล้อมที่เป็นความเครียด จะเกิดอาการของโรคจิตเภท
ในแบบจำลองนี้ ทั้งความอ่อนไหว (diathesis) และความเครียด (Stress) อาจมีลักษณะแบบชีวภาพ (biological) หรือแบบภาวะแวดล้อม (environmental)
และองค์ประกอบแบบภาวะแวดล้อม อาจมีลักษณะเชิงชีวภาพ เช่นการติดเชื้อ) หรือเชิงจิตสังคม (เช่น ครอบครัวที่เต็มไปด้วยความขัดแย้ง,การตายของญาติสนิท) ก็ได้
และความอ่อนไหวในแง่ของชีวภาพ อาจอยู่ภายใต้อิทธิพลของความเครียดทางจิตสังคม, การใช้สารเสพติด หรือการรับอุบัติเหตุ
ในการศึกษาถึงสาเหตุของโรค Brief psychotic disorder จะพบว่าบุคคลที่เป็นโรคนี้ มักจะอยู่ใน ชนชั้นสังคมและเศรษฐฐานะที่ต่ำ และมักมีความผิดปกติเกี่ยวกับบุคคลิกภาพอยู่เดิมแล้ว (preexisting presnality disorders) ซึ่งได้แก่ histrionic, narcissistic, paranoid, schizotypal และ borderline
บุคคลที่มีความผิดปกติเกี่ยวกับบุคลิกภาพนี้อาจนับได้ว่ามีความอ่อนไหว ทั้งในเชิงชีวภาพ และเชิงจิตวิทยา (biological and psychological vulnerability) ต่อการเกิดอาการของโรคจิต
สำหรับในแง่ psychodynamic ในการอธิบายการเกิดโรคนี้จะเกี่ยวข้องกับ inadequate coping mechanism และ secondary gain โดยมองว่า อาการของโรคจิตนี้ เป็น defense, wish fulfillment และการหลบหนีจาก specific psychosocial stressors

Stress and Depression

Stress สามารถนำมาอธิบายการเกิดโรค Depression ได้ดังนี้

Life events and environmental stress
มีการศึกษาอันหนึ่งซึ่งใช้เวลานานในการสังเกตพบว่า เมื่อมี stressful life events จะมี first episode ของ mood disorders ติดตามมา สมุฏฐานที่ใช้อธิบายผลการสังเกตนี้ คือ stress จะเกี่ยวข้องกับ การเปลี่ยนแปลงทางชีวภาพของสมองที่คงผลอยู่นานการเปลี่ยนแปลงนี้ เป็นการเปลี่ยนแปลงในระดับของ neurotransmitters และ intraneuronal signaling systems และรวมถึงการตายของเซลประสาท กับ synaptic contacts ที่ลดลง อย่างมา ผลสุดท้ายของการเปลี่ยนแปลงนี้ทำให้บุคคลนั้นๆ มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรค mood disorder

life events ที่เกี่ยวข้องกับการเกิด depression คือ การสูญเสียพ่อหรือแม่ก่อนอายุ 11 ส่วน environmental stressor ที่เกี่ยวข้องกับการเกิด depression คือการสูญเสียคู่สมรส

Learned helplessness
ในการทดลองที่ใช้ไฟฟ้า ช็อค สัตว์ซ้ำๆ โดยไม่เปิดโอกาสให้มันหนี ในที่สุดจะพบว่าสัตว์นั้นจะเลิกล้มความพยายามที่จะหนีสำหรับการช็อคด้วยไฟฟ้าในครั้งต่อๆ ไป นั่นหมายถึงมันได้เรียนรู้ว่ามันอยู่ในภาวะที่ helpless ในคนที่เป็นโรค depression ก็เช่นกันอาจใช้ทฤษฎี learned-helplessness theory อธิบายการเกิดโรค เมื่อต้องเผชิญกับ stressors ที่ซ้ำๆ ซากๆ

Stress and Psychosomatic Disorders

มีแนวคิดที่เกี่ยวข้องกับความสัมพันธ์ระหว่าง Stress กับ Psychosomatic disorders 2 แนวคิด คือ

1. Specific psychic stress theory
คือ แนวคิดที่เชื่อว่า บุคลิกภาพจำเพาะ (specific personality) หรือความขัดแย้งภายใต้จิตสำนึกจำเพาะ (specific unconscious conflict) จะเป็นสาเหตุของการสูญเสียสมดุลจนกระทั่งเกิด psychosomatic disorder ขึ้น ความสำคัญของบุคลิกภาพจำเพาะที่ได้รับการยอมรับเรื่องแรก คือ กรณีของ coronary personality ซึ่งหมายถึง บุคคลที่มีความทะเยอทะยานสูงและก้าวร้าว จะมีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรค
myocardial occlusion บุคลิกภาพลักษณะนี้ตรงกับที่เรียกว่า personality type A ตามการจำแนกของ Meyer Friedman และ Ray Rosenman
Franz Alexander ได้เสนอแนวคิดเพิ่มเติมในเรื่องของความสัมพันธ์ระหว่าง specific innocuous conflict กับ psychosomatic disorders ที่จำเพาะ เช่น unconscious dependence conflict จะเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด peptic ulcer แนวคิดดังกล่าวของ Alexander ได้สูงสนับสนุนมากขึ้นโดย Arthur Mirsky และ Herbert Weiner ดังนั้นจึงเห็นได้ว่าทั้ง specific personality type และ specific unconscious conflict ต่างๆก็มีความสำคัญในการอธิบายการเกิดโรค psychosomatic disorders

2. Nonspecific stress theory
ในทางตรงกันข้ามกับ specific theory เรามักจะเห็นความเกี่ยวข้องของ nonspecific stress ที่มีต่อการเกิด anxiety ในแง่ของความสัมพันธ์ทางสรีรวิทยา (physiological correlation) กับ ความบกพร่องของวัยวะโดยพันธุกรรม ประเด็นเหล่านี้เป็นตัวชักนำให้บุคคลมีโอกาสเกิด psychosomatic disorders ได้ง่ายขึ้น
nonspecific theory ได้รับการสนับสนุนจากผลการทดลองที่พบว่า ภายใต้ภาวะ stress ที่เรื้อรัง สัตว์ทดลองมีแนวโน้มที่จะเกิด psychosomatic disorder เช่น peptic ulcer โดยเป็นที่แน่ใจได้อยู่แล้วว่า สัตว์ทดลองมิได้มี specific personality หรือ unconscious psychological conflicts ดังที่มนุษย์มี

Stress-related Disorders in DSM IV

ใน DSM IV โรคที่ถือ stress หรือ psychological factor เป็นหนึ่งใน criteria ของการวินิจฉัย ได้แก่

1. Brief psychotic disorder with marked stressor
2. Posttraumatic stress disorder
3. Acute stress disorder
4. Conversion disorder
5. Pain disorder associated with psychological factors
6. Pain disorder associated with both psychological factors and a general medical condition
7. Adjustment disorders
8. Psychological factors affecting medical condition

 

---

Referenecs

1. Kaptan H.I., Sadock B.J. : Comprehensive textbook of psychiatry,fifth edition. Baltimore,Maryand : Williams and Wilkins, 1989
2. Kaplan H.I., Sadock B.J., Grebb J.A. : Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry Behavioral Sciences Clinical Psychiatry. Baltimore, Maryland : Williams and Wilkins, 1994
3. Kaplan H.I., Sadock B.J., : Synopsis of Psychiatry Behavioral Sciences Clinical Psychiatry. Baltimore,Maryland : Willams and Wilkins, 1991
4. Williams J.B.W. : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Third Edition-Revised, Washington,DC : American Psychiatric Association, 1987
5. First M.B. : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition. Washington,DC : American Psychiatric Association, 1994
6. Selye H. : Selye’s Guide to Stress Ressarch. New York : Van Nostrand Reinhold Company Inc., 1983
7. Cooper C.L., Cooper R.D., Eaker L.H. : Living with Stress. London : the Penguin Group, 1988
8. Zales M.R. : Stress in Health and Disease. New York : Brunner/ Mazel, Inc. 1985
9. Mountcastle V.B. : Fourteenth Edition Medical Physiology. St.Louis,Missouri : The C.V. Mosby Company, 1980