Selective Serotonin Reuptake Inhibitor-and Serotonin Syndrome
แพทย์หญิงสุทธิพร เจณณวาสิน
ข้อดีอันหนึ่งที่ทำให้ยาต้านเศร้าในกลุ่ม SSRI ได้รับความนิยม ก็คือมีการเสี่ยงต่อ drug-interaction น้อยกว่ายาต้านเศร้ากลุ่มเก่าๆ ซี่งออกฤทธิ์ต่อสารสื่อประสาทหลายระบบ แต่ SSRI ก็อาจทำให้เกิดปัญหาที่รุนแรงได้ ถ้าใช้ร่วมกับสารที่ออกฤทธิ์กับระบบ serotonin นั่นคือเกิด serotonin syndrome ซึ่งอาจเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตได้
Serotonin syndrome อาจเกิดจากการใช้ serotonergic agents ร่วมกันในปริมาณที่สูง หรือบางครั้งอาจเกิดขึ้นขณะที่อยู่ใน therapeutic dosages มันเป็นการแสดงออกของการที่มี serotonin เพิ่มขึ้นมากเกินไป ซึ่งมักประกอบด้วย
- Cognitive-behavioral changes (confusion, hypomania, agitation)
- ความผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติ (ท้องร่วง, สั่น,ไข้,เหงื่อออกมาก,คลื่นไส้, อาเจียน และผลต่อความดันโลหิต)
- ความผิดปกติของ neuromuscular (myoclonus, hypereflexia, incoordination, tremor)
Sternbach ได้เสนอเกณฑ์ในการวินิจฉัย serotonin syndrome ไว้ ดังแสดงในตางรางที่ 1
TABLE 1. Diagnostic criteria for the serotonin (5-hydroxytyptamine; 5-HT) syndromea
A. Coincident with the addition of or an increase in dosage of known serotonergic agent to
an established medication regimen, at least three of the following clinical features must be
present:
Agitation
Mental status changes (confusion, hypomania)
Myoclonus
Shivering
TABLE 1. Diagnostic criteria for the serotonin (5-hydroxytyptamine; 5-HT) syndromea
Hyperreflexia
Diaphoresis
Tremor
Diarrhea
Incoordination
Fever
B. Other etiologic causes (e.g., infectious, metabolic, substance abuse, or withdrawal) have
been ruled our
C. An antipsychotic has not been started or increased in dosage before the onset of the symptoms
aFrom Sternbach H. The serotonin syndrome, Am J Psychiatry 1991;148:705-13.
แต่เกณฑ์ของ Sternbach นี้ค่อนข้าง overinclusive อาจทำให้วินิจฉัย adverse effect จาก serotonin reuptake inhibitor เป็น serotonin syndrome ได้ ซึ่งจริงๆทั้ง 2 กรณีจะแตกต่างกันในลักษณะ,ความรุนแรงและ duration ของ signs และ symptoms
จึงอาจเหมาะสมกว่าถ้ามีการเพิ่มเติมว่า การจะวินิจฉัย serotonin syndrome อย่างน้อยต้องมีอาการสำคัญ 3 ข้อ คือ ไข้, neuromuscular symptoms และ mental state changes
Pathophysiology
ในสถานการณ์ปกติ หลังจาก 5-HT ถูกหลั่งออกมา ก็จะถูก reuptake กลับเข้า presynaptic neuron เพื่อ repackaged หรือถูกทำลายโดย MAO ฉะนั้นโอกาสที่จะเกิด serotonin syndrome ได้มากที่สุดก็คือเมื่อใช้ยากลุ่ม MAOI ร่วมกับ SSRI
ปัจจุบันยังไม่ทราบ pathophysiology ของ syndrome นี้แน่ชัด จาก preclinical studies คิดว่า serotonin syndrome เกิดจากการกระตุ้น postsynaptic 5-HT1A receptor เป็นหลัก แต่อาการบางอย่างโดยเฉพาะ hypothermia น่าจะเกิดจากการกระตุ้น 5-HT2 receptor ในขณะนั้นด้วย
ส่วน Graham และคณะกับ Marley และ Wozhiak เสนอว่า น่าจะเป็นความสมดุลในการ block serotonin และ dopamine reuptake ที่จะเป็นตัวกำหนดอัตราเสี่ยงต่อ serotonin syndrome กล่าวคือ ยาต้านเศร้าที่มีผลต่อ serotonin reuptake มาก ขณะที่มีผลต่อ dopamine น้อย เช่น paroxetine, clomipramine น่าจะมีความเสี่ยงสูงเมื่อให้ร่วมกับ MAOI และยาที่ออกฤทธิ์ต่อสารสื่อประสาททั้ง 2 นี้พอๆกัน เช่น amitriptyline, imipramine และ sertraline อาจมีความเสี่ยงน้อยกว่า อย่างไรก็ดี ยังไม่มีหลักฐานทาง clinic สนับสนุนสมมุติฐานนี้
การศึกษาแบบ prospective ของการได้ยา serotonergic 2 ตัว ร่วมกัน เช่น MAOIs และ tryptophan, MAOIs และ TCAs, tryptophan และ SSRIs, Lithium และ SSRIs, Selegiline และ SSRIs, sumatriptan และ serotonergic antidepressants, clomipramine และ fluvoxamine, moclobemide และ SSRIs สรุปได้ว่า serotonin syndrome พบไม่บ่อยจากการได้ยา serotonergic 2 ตัวร่วมกัน และน่าจะมีตัวแปรอื่น เช่น สภาพร่างกาย ความเจ็บป่วย หรือการใช้ยาอื่นๆ เข้ามาทำให้ serotonergic symptom เพิ่มมากขึ้นจนกลายเป็น serotonin syndrome
Brown และ Skop เห็นว่าผู้ป่วยด้วย endothelial desease เช่น ความดันโลหิตสูง และ atherosclerosis ซึ่งจะลดการหลั่ง endothelium-derived nitric oxide ตอบสนองต่อ platelet-derived serotonin อาจเสี่ยงต่อการเกิด serotonin syndrome มากขึ้น เพราะ nitric oxide เป็น vascular counteregulatory signal สำหรับ serotonin โดยจะยับยั้งทั้งการหลั่งและการทำงาน
ยาที่อาจทำให้เกิด serotonin syndrome
ตามทฤษฎีแล้ว ยาใดก็ตามที่มีผลเพิ่ม serotonin ก็อาจทำให้เกิด syndrome นี้ได้ แม้จะมี mechanism of action ที่ต่างกัน เช่น ยับยั้งการ reuptake หรือ metabolism, เพิ่มการสร้าง หรือหลั่ง รวมทั้งกระตุ้น serotonin receptor โดยตรง ดังในตารางที่ 2
TABLE 2. Drugs that increase serotonergic activitya
Inhibitors of Serotonin Reuptake
Citalopram
Fluvoxamine
Fluoxetine
Paroxetine
Sertraline
Nefazodone
Trazodone
Amitriptyline
Clomipramine
Imipramine
Venlafaxine
Dextromethorphan
TABLE 3. Drugs that increase serotonergic activitya
Meperidine
Amphetamines
Cocaine
Inhibitors of Serotonin Metabolism
Isocarboxazid
Phenelzine
Tranylcypromine
Selegiline
Moclobemide
Increase Serotonin Synthesis
L-Tryptophan
Increase Serotnin Release
MDMA
Amphetamines
Cocaine
Fenfluramine
Serotonin Receptor Agonists (direct)
Buspirone
Sumatriptan
Dihydroergotamine
Increase Serotonin Activity (Nonspecific)
ECT
Lithium
aMDMA, 3, 4-methylenedioxymethamphetamine (Ecstasy); ECT, electroconvulsive therapy,
คนจำนวนมากที่ได้รับ serotonergic drug ไม่ว่าจะเป็นตัวเดียวหรือมากกว่า อาจแสดงอาการที่เกี่ยวข้องกับระบบ serotonin ซึ่งอาการจะต่างกันมาก ทั้งจำนวนและความรุนแรง โดยที่ serotonin syndrome อาจอยู่ใน spectrum ของอาการนี้ และเนื่องจากขณะนี้ยังไม่มีเกณฑ์แน่ชัดที่จะแยก serotonin toxicity symptoms จาก serotonin syndrome ผลการศึกษาที่ได้สรุปรวบรวมไว้ต่อไปนี้ จึงอาจเป็นกรณีใดกรณีหนึ่งใน 2 กรณีนี้
Lithium
แม้จะมีรายงานว่าพบ acute confusional state และอาการที่บ่งถึง serotonin syndrome แต่การศึกษาส่วนใหญ่ถึงการใช้ Lithium ร่วมกับ SSRIs ก็พบว่าไม่มีปัญหาอะไร จึงคิดว่าควรจะระวังในการใช้ยา 2 กลุ่มนี้ร่วมกัน แต่ serotonin syndrome ก็เป็นกรณีที่พบได้น้อย
L-Tryptophan
การใช้ SSRI ร่วมกับ tryptophan มีโอกาสเกิด serotonin toxicity ได้สูง และ serotonin syndrome ก็พบได้บ่อยกว่ากรณีใช้ SSRI กับ Lithium
Buspirone
การศึกษาส่วนใหญ่สรุปว่าการใช้ Buspirone ร่วมกับ SSRIs ไม่ก่อให้เกิด serotonin syndrome แม้ว่าจะมี case seport ว่าเกิด serotonin syndrome ในผู้ป่วยที่ได้ fluvoxamine ร่วมกับ buspirone และ trazodone กับ buspirone
Trazodone
เคยมีรายงานว่าผู้ป่วยเกิด serotonin syndrome เมื่อใช้ trazodone ร่วมกับ paroxetine และ trazodone กับ fluoxetine
และมีการศึกษาพบว่าการใช้ SSRIs ร่วมกับ trazodone ทำให้ metabolism ของ m-CPP (m-chlorophenylpiperazine) ซึ่งเป็น metabolite ของ trazodone และ nefazodone ลดลงโดยที่ m-CPP เป็น 5-HT2C receptor agonist เมื่อมีปริมาณเพิ่มขึ้นจึงอาจทำให้เกิดอาการได้
MDMA
MDMA (3,4-methylenedioxy methamphetamine หรือ “Ectasy”) อาจทำให้เกิด acute release ของ serotonin จากปลายประสาท
การศึกษา in vitro พบว่าการหลั่ง serotonin จากการกระตุ้นของ MDMA อาจถูกหยุดยั้ง โดย SSRI และอาจเพิ่มขึ้นจากการได้ L-Trytophan มาก่อน
มีรายงานว่าพบอาการบ่งถึง serotonin syndrome ในคนที่ได้ MDMA และคนที่ได้ MAOI ร่วมกับ MDMA
Coadminstration of SSRIs
มีรายงานว่าพบ serotonin syndrome ในคนที่ได้ SSRI ตัวเดียวในขนาดที่สูง, คนที่ได้ clomipramine ในขนาดสูงและคนที่ได้ SSRI 2 ตัวร่วมกันหรือมากกว่า
นอกจากนี้การ switch ของ SSRI ก็อาจทำให้เกิด syndrome นี้ได้ โดยเฉพาะ SSRI บางตัวที่ half life ยาว เช่น fluoxetine นอกจากนี้ fluoxetine ยังสามรถยับยั้ง CYP2D6 ซึ่งเป็น enzyme หลักในการ metabolism ของ paroxetine จึงมีการเสนอว่าควรหยุด fluoxetine อย่างน้อย 2 สัปดาห์ก่อนเริ่มใช้ SSRI ตัวใหม่ และอาจต้องหยุดนานขึ้นถ้าใช้ในขนาดสูงหรือในคนสูงอายุ
และยังพบว่าเกิด serotonin syndrome ในคนที่ได้ clomipramine ร่วมกับ fluvoxamine ซึ่งคิดว่าอาจเกิดจากการที่ fluvoxamine ไปยับยั้ง CYP1A2 และ CYP2C19 ซึ่งเป็นตัวหลักในการ metabolism ของ clomipramine อย่างไรก็ตามโดยทั่วไป ผู้ป่วยที่ได้ยา 2 ตัวนี้ร่วมกันก็มักไม่มีปัญหาอะไร
แม้การหยุด SSRI ตัวแรกก่อนให้ตัวที่ 2 เป็นระยะเวลาหนึ่งจะลดการเกิด serotonin syndrome แต่ก็อาจทำให้อาการโรคของผู้ป่วยเป็นมากขึ้น ฉะนั้นแพทย์ควรใช้วิจารณญาณในการไตร่ตรอง ความเหมาะสมในผู้ป่วยแต่ละราย
Selegiline
serotonin syndrome อาจเกิดได้จากการใช้ selective MAOIs และแม้ว่าโดยทั่วไป MAO-A จะมีผลต่อ metabolism ของ serotonin มากกว่า MAO-B ซึ่งออกฤทธิ์ต่อ dopamine เป็นหลัก แต่ก็เคยมีรายงานว่าพบ syndrome นี้ในคนที่ได้ selegiline ซึ่งเป็น inhibitor ต่อ MAO-B ร่วมกับ fluoxetine
Moclobemide
โดยทั่วไปเชื่อกันว่า moclobemide ซึ่งเป็น reversible MAOI และค่อนข้าง selective ต่อ MAO-A จะไม่ทำให้เกิด serotonin syndrome เมื่อให้ร่วมกับ SSRIs
อย่างไรก็ตามมีรายงานว่าพบผลข้างเคียงที่ค่อนข้างรุนแรงในคนที่ได้ moclobemide ร่วมกับ clomipramime และ moclobemide ร่วมกับ fluoxetine หรือ paroxetine และยังมี case report ว่าเกิด serotonin syndrome ในคนที่ได้ moclobemide ร่วมกับ clomipramine และ moclobemide ร่วมกับ sertraline
ผลการทดลองในสัตว์กล่าวว่า serotonin syndrome ต้องเกิดจากการยับยั้งทั้ง MAO-A และ MAO-B ฉะนั้นการที่ selegiline และ moclobemide ทำให้เกิด syndrome นี้ได้ จึงน่าจะเป็นว่ายาในขนาดที่สูงจะเสีย selectivity โดยทั่วไปจึงควรใช้ยา 2 ตัว นี้ร่วมกับ SSRIs ด้วยความระมัดระวัง
Opiates
การได้ SSRIs หรือ MAOIs ร่วมกับ meperidine (pethidine), dextromethorphan หรือยาจำพวก opioid อื่นๆ ก็อาจทำให้เกิด serotonin syndrome ได้เช่นกัน แม้จะพบไม่บ่อย
และยิ่งต้องระวังเพิ่มขึ้นถ้าได้ dextromehorophan ร่วมกับ paroxetine หรือ fluoxetine เพราะ 2 ตัวนี้จะยับยั้ง CYP2D6 ซึ่งเป็น enzyme หลักในการ metabolism ของdextromethorphan
Recognition of the serotonin syndrome
จากตารางที่ 2 จะเห็นว่ายาที่ใช้กันแพร่หลายจำนวนมากสามารถก่อให้เกิด serotonin syndrome ได้ ฉะนั้นแพทย์จึงควรป้องกันการเกิดและสามารถวินิจฉัยได้ตั้งแต่แรกเริ่มมีอาการ
อาการเริ่มแรกสุดของ serotonin syndrome มักถูกเข้าใจผิดว่าเป็นการกำเริบของ โรคทางจิตเวช หรือในรายที่อาการรุนแรงอาจดูคล้าย neuroleptic malignant syndrome แต่ข้อแตกต่างที่สำคัญระหว่าง 2 syndromes นี้ คือใน serotonin syndrome อาการมักเกิดขึ้นอย่างเร็วมากและแม้ว่าทั้ง 2 syndromes นี้ต้องการ supportive care แต่ก็อาจต้องการการรักษาเฉพาะที่แตกต่างกันด้วย
เนื่องจากไม่มีลักษณะที่ “typical” ของ serotonin syndrome ฉะนั้นแพทย์จึงควรนึกถึงไว้เสมอในกรณีทีผู้ป่วยได้ยาพวก serotonergic แล้วเกิดการเปลี่ยนแปลงของ cognitive-behavioral function, มีความผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติ และ neuromuscular ที่ไม่ได้เป็นจากโรคทางกายหรือทางจิตเวช อาการส่วนมากจะเป็น acute onset เกิดไม่นานหลังเพิ่มขนาดยา serotonergic หรือได้ยาอีกตัวที่เป็น serotonergic เพิ่มเข้ามา ซึ่งจะเป็นมากขึ้นอย่างรวดเร็วจนมี multiple-organ failure และเสียชีวิตได้
อาการที่พบบ่อยสุดคือ ความผิดปกติของระบบ neuromuscular เช่น restless, myoclonic jerks, resting tremor, chattering of teeth และการเดินลำบาก ในรายที่รุนแรงจะมี generalized muscular rigidity ซึ่งผลที่ตามมาคือไข้สูง, metabolic acidosis, rhabdomyolysis และ impaired respiratory function, อาการ muscular rigidity อาจเป็นเฉพาะที่ร่างกายท่อนล่าง และอาจพบ hyperreflexia, clonus และ Babinski’s sign ร่วมด้วย
อาการเริ่มแรกทางด้าน cognitive-behavior ประกอบด้วย anxiety, confusion, agitation, hypomania, ปวดศีรษะและนอนไม่หลับ ซึ่งอาจทำให้เข้าใจผิดว่าเป็นโรคทางจิตเวชเดิมที่กำเริบขึ้นมา ในช่วงหลังอาจมีชัก ซึ่งมักเป็นแบบ generalized และอาจ coma
ส่วนอาการทางด้านระบบประสาทอัตโนมัติก็มีได้หลายแบบ เช่น เหงื่อออกมาก,ไข้,หัวใจเต้น เร็ว, ความดันโลหิตสูงจะพบบ่อยกว่าความดันโลหิตต่ำ และอาจมีหายใจเร็ว ม่านตาขยายไม่ตอบสนองต่อแสง, คลื่นไส้, อาเจียน, ท้องร่วง,flushing of skin และ abdominal cramps
การตรวจทางห้องทดลองไม่มีลักษณะเฉพาะที่จะวินิจฉัยแต่อาจช่วยตรวจหา complication เช่น metabolic acidosis, anoxia, disseminated intravascular coagulation และ rhabdomyolysis ส่วนระดับของยา serotonergic มักอยู่ในเกณฑ์ปกติ เพราะไม่จำเป็นต้องมีระดับยาที่สูงก็ทำให้เกิด syndrome นี้ได้
Serotonin syndrome VS.Neuroleptic malignant syndrome
มีการคิดว่า serotonin syndrome อาจเกี่ยวข้องกับการยับยั้งการสร้างหรือหลั่ง dopamine ที่ presynaptic neuron ลักษณะอาการที่ใกล้เคียงกันของ serotonin syndrome และ neuroleptic malignant syndrome บ่งชี้ว่าทั้ง 2 กรณีน่าจะเกิดจาก pathophysiology เดียวกัน
onset ของ neuroleptic malignant syndrome มักสัมพันธ์กับการเพิ่มขนาดยา neuroleptic แต่ก็มีรายงานว่าพบหลังจากให้ serotonergic agent เช่น Lithium, fluoxetine หรือ MAOI ร่วมด้วย แต่จะพบน้อยมากจากการให้ยาต้านเศร้าเพียงอย่างเดียว
อาการที่พบบ่อยในทั้ง 2 syndrome คือ altered consciousness,เหงื่อออกมาก, autonomic disturbances, มีไข้ มีอาการทาง extrapiramidal และ creatinin kinase ที่สูงขึ้น hyperactivity และ agitation ก็อาจพบได้ในทั้งคู่ แต่ muscular rigidity ดูจะเด่นกว่าใน neuroleptic malignant syndrome ขณะที่ tremor, myoclonus และท้องร่วงจะเด่นใน serotonin syndrome และการสูงขึ้นอย่างมากของ creatinin kinase จะเป็นลักษณะของ neuroleptic malignant syndrome แต่ถ้าสูงขึ้นน้อยหรือปานกลางก็อาจเป็นได้ทั้ง 2 syndrome
นอกจากนี้ neuroleptic malignant syndrome จะมีอาการเกิดขึ้นอย่างช้าๆ เป็นวันหรือสัปดาห์ และอาการก็จะหายได้ช้ากว่า serotonin syndrome
TABLE 3. Diagnostic criteria for the neuroleptic malignant syndromea
Major Criteria
Fever
Rigidity
Elevated creatinine kinase level
Minor Criteria
Tachycardia
Abnormal blood pressure
Tachypnea
Altered consciousness
Diaphoresis
Leukocytosis
aFrom Levenson JL. Neuroleptic malignant syndrome. Am J Psychiatry 1985; 142:1137-45.
การป้องกัน Serotonin syndrome
1. การใช้ยาร่วมกันเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการรักษา ควรใช้อย่างระมัดระวัง โดยเฉพาะ เมื่อให้ยา serotonergic ร่วมกันหรือใช้ในขนาดที่สูง รวมทั้งต้องระวังยาอื่นที่ผู้ป่วยได้ในขณะนั้นด้วย
2. การใช้ moclobemide ควรจะยึดหลักเดียวกับ traditional irreversible MAOIs คือห้ามใช้ร่วมกับ SSRI และควรจะได้หยุด SSRI แล้วอย่างน้อย 2 สัปดาห์หรือประมาณ 5 half lives ของ SSRI ตัวนั้นก่อนเริ่มให้ เพราะแม้ว่าโดยทั่วไป การหยุด SSRI 2 สัปดาห์จะพอเพียง แต่ fluoxetine มี half life ยาว และมี long acting active metabolite จึงควรหยุดยาอย่างน้อย 5 สัปดาห์ก่อนเริ่ม MAOI หรือ moclobemide
นอกจากนี้ SSRI บางตัว ยังมี half life ที่ยาวขึ้นเมื่อได้ในขนาดสูง เช่น paroxetine และ fluoxetine และ half life ของ paroxetine กับ citralopram ก็จะยาวขึ้นในคนสูงอายุ
3. ต้องหยุด irreversible MAOI อย่างน้อย 2 สัปดาห์ก่อนให้ SSRI เพราะกรณี MAOI แบบ irreverible ต้องใช้เวลาประมาณ 4 สัปดาห์ในการสร้าง MAO enzyme ใหม่แต่ moclobemide ซึ่ง reversible และมี half life สั้น การหยุดเพียง 24 ชั่วโมงก่อนให้ SSRI ก็พอเพียง
4. ยาบางตัวอาจมีผลต่อการ clearance ของยาตัวอื่น เช่น fluoxetine จะลดการ oxidation metabolism ของยาหลายตัว เช่น TCA, carbamazepine, dextromethorphan และ moclobemide ส่วน paroxetine และ fluvoxamine ก็ยับยั้ง enzyme ในตับที่เกี่ยวกับ metabolism ของ TCA ฉะนั้นการให้ยาร่วมกันจึงควรคำนึงถึงปัญหาข้อนี้ด้วย
การแก้ไข serotonin syndrome
serotonin syndrome มักหายไปภายใน 24 ชั่งโมง หลังหยุดยา serotonergic แต่บางครั้งก็อาจรุนแรงถึงเสียชีวิตได้ เช่น myoclonic ของกล้ามเนื้อทรวงอกอาจทำให้ anoxia, มี multiple-organ failure, diseminated intravascular coagulation, decreased consciousness และ aspiration pneumonia
ขณะนี้ยังไม่มีการศึกษามากพอที่บอกถึงการรักษาที่แน่ชัด หลักการรักษาต่างๆจึงได้จาก case reports ซึ่งจะยึดหลัก 3 ข้อ คือ
1) หยุดยา serotonergic ทุกตัวทันที
2) ให้การรักษาแบบประคับประคอง
3) พิจารณาให้ antiserotonergic drug ซี่งอาจให้ในกรณีที่อาการรุนแรงมาก ขณะนี้ยังไม่มีการศึกษาแน่ชัด แต่มีรายงานว่า nonspecific serotonin receptor antagonists คือ methylsergide และ cyproheptadine ใช้ได้ผล ส่วน propanolol ซึ่งสามารถ block 5-HT1A receptors ด้วยก็มีรายงานว่าได้ผลในบางราย และ phenothiazines หลายตัวก็ block 5-HT2 receptors (เช่น risperidone, clozapine, chlorpromazine) แต่แม้จะมีรายงานว่า chlorpromazine ช่วยลดอาการได้ ก็ต้องระวังเรื่องการลด siezure threshold ซึ่งคนที่เป็น serotonin syndrome ก็มี threshold นี้ต่ำอยู่แล้ว
จะเห็นว่ายาที่ใช้ใน serotonin syndrome จะต่างจากใน neuroleptic mallignant syndrome กล่าวคือ การให้ postsynaptic serotonin antagonist อาจทำให้ serotonin syndrome ทุเลาลง แต่ไม่มีผลต่อ neuroleptic malignant syndrome ส่วน dopamine agonist ที่ใช้ใน neuroleptic malignant syndrome อาจทำให้ serotonin syndrome แย่ลง
ในส่วนของการดูแลประคับประคองก็เป็นไปตามมาตรฐานทั่วไป
- การชัก : ให้ BDZ
- การเกร็งของกล้ามเนื้อ : ให้ BDZ หรือ dantroline
- ไข้สูง, ถ้ามากกว่า 40.5 c จะบ่งถึงอันตรายที่เพิ่มขึ้น : แก้โดยให้ external cooling และ
muscle relaxant ซึ่งอาจต้องใส่ endotracheal tube ในรายที่จำเป็น
หลังจากที่หายจาก serotonin syndrome แล้ว การใช้ยาในคราวต่อไปจะต้องระวังมากขึ้น เพราะอาจมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด syndrome นี้อีก
สรุป
แม้ว่าขณะนี้ serotonin syndrome อาจจะเป็นอาการที่พบได้น้อย แต่ก็ก่อให้เกิดอันตรายถึงชีวิตได้ และการที่พบน้อยอาจเนื่องมาจากรายงานหรือวินิจฉัยน้อยกว่าที่เป็นจริง ฉะนั้นแพทย์จึงควรให้ความสนใจ และสามารถที่จะป้องกัน, วินิจฉัยและรักษาได้
References
1. Bhatara VS, Bandettini F. Serotonin syndrome and drug interactions. Clin Pharmacol Ther 1993;1:84-8.
2. Brown TM, Skop BP. Nitroglycerin in the treatment of the serotonin syndrome. Ann Pharmacother 1996; 30:191-2.
3. Dursun SM, Burke JG. Reveley MA. Toxic serotonin syndrome or extrapyremidal side effects? Br J Psychiatry 1995; 2:132-43.
4. Graham Pm, Potter JM, Paterson J. Combination monoamine oxidase inhibitor/tricyclic antidepressant interacton (letter). Lancet 1988;2(8295):440.
5. Lejoyeux M, Fineyre F, Adws J. The serotonin syndrome. Am J Psychiatry 1992;149:1410-1.
6. Marley E, Wozniak KM. Clinical and experimental aspects of interactions between and amine and oxidase inhibitors and amine re-uptake inhibitors. Psychol Med 1983;13:735-49.
7. Radomski JW, Dursum SM, Reveley MA. Toxic serotonin syndrome (TSS): an update and revised diagnostic criteria (abstract). J Psychopharmacol 1995; 9(suppl 2):A21.
8. Roger L, David B. Selective serotonin reuptake inhibitor-induced rerotonin syndrome : Review. J Clin psychopharmacology 1997; 17:208-21.
9. Sternbach H. The serotonin syndrome. Am J Psychiatry 1991; 148: 705-13.
