GRIEF
แพทย์หญิงสุทธิพร เจณณวาสิน
คำว่า grief , bereavement และ mourning มีความหมายใกล้เคียงกัน ใช้กับภาวะที่มีการสูญเสียคนที่เคยมีความผูกพัน บางครั้งอาจรวมไปถึงสัตว์เลี้ยง
Grief คือความรู้สึกเมื่อมีการสูญเสียคนที่ผูกพัน
Mourning อาจใช้ในความหมายเดียวกัน หรือ หมายถึงกระบวนการที่จะ resolve grief
Bereavement เป็นภาวะที่ต้องถูกพรากจากบางคนไปโดยการตาย หรือกำลังอยู่ในภาวะ mourning
ใน DSM IV ได้จัดภาวะนี้ไว้ในกลุ่ม Additional Condition That May Be A Focus of Clinical Attention ซึ่งถือว่าเป็นปฎิกริยาปกติต่อการสูญเสีย และจะไม่ให้การวินิจฉัยว่าเป็น major depression ถ้ายังอยู่ในช่วง 2 เดือนหลังการเสียคนที่รัก
อย่างไรก็ตาม มีอาการบางอย่างที่จะช่วยในการแยก grief จาก major depressive episode ได้แก่
1. ความรู้สึกผิดเกี่ยวกับเรื่องอื่นๆ นอกเหนือจากสิ่งที่ได้ทำหรือไม่ได้ทำให้ผู้ตาย
2. ความคิดเกี่ยวกับการตาย นอกเหนือจากความคิดที่ว่าน่าจะตายเสียดีกว่า หรือน่าจะได้ตายไปพร้อมกับผู้ตาย
3. หมกมุ่นอย่างมากกับความรู้สึกไร้ค่า
4. มี psychomotor ที่ช้าลงอย่างมาก
5. มีการสูญเสีย function อย่างมากและเป็นเวลานาน
6. มี hallucination อื่น นอกจากการได้ยินเสียงหรือเห็นภาพผู้ตายเป็นบางครั้ง
เนื่องจาก grief มีทั้งแบบปกติ และที่ผิดปกติหรือเรียกว่า pathological grief ซึ่งต้องการการ psychotherapy และแม้แต่ normal grief ก็อาจนำไปสู่ major depression ได้ ฉะนั้นจึงจำเป็นที่แพทย์ควรจะรู้เกี่ยวกับอาการต่างๆเพื่อสามารถประเมินแล้วให้คำแนะนำ การรักษาหรือส่งต่อผู้ป่วยได้
ทำไมคนเราจึงต้องมี grief
มีการศึกษาพบว่ามนุษย์ไม่ว่าชาติใด สังคมใด ก็จะมี grief คล้ายกัน มีความพยายามให้คนคนนั้นกลับมา หรือเชื่อว่ามีชีวิตหลังความตายเพื่อที่จะได้อยู่ด้วยกันอีก
Bowlby จิตแพทย์ชาวอังกฤษได้กล่าวถึง attachment theory สรุปได้ว่า
attachment ไม่ได้เกิดจาก biological needs แต่เกิดจากความต้องการความปลอดภัย และเกิดขึ้นต่อ specific individuals ซึ่งจะมีตั้งแต่ในช่วงต้นๆของชีวิต แล้วคงอยู่เกือบตลอดชีวิต
นอกจากในคนแล้ว attachment ยังมีในสัตว์หลายชนิดโดยเฉพาะสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม จึงคิดว่าน่าจะเป็นประโยชน์ในการดำรงเผ่าพันธุ์
เมื่อเด็กหรือสัตว์เล็กๆเริ่มออกไปสำรวจโลกภายนอก ก็จะหวนกลับมาหา attachment figure เป็นครั้งคราวเพื่อ support และ safety ซึ่งถ้า attachment figure หายไปหรือ ทำท่าจะหาย ก็จะทำให้เกิด anxiety และอารมณ์ต่อต้านอย่างรุนแรง ฉนั้นความสัมพันธ์ที่ดีต่อพ่อแม่ จะทำให้เด็กกล้าออกไปสำรวจโลกภายนอก และสร้างความสัมพันธ์อื่นที่ดีต่อไป ซึ่งตรงนี้จะ สอดคล้องกับทฤษฎีของ Erikson ที่กล่าวถึงเรื่อง basic trust
เนื่องจาก attachment behavior มีขึ้นเพื่อคง affectional bond ฉนั้นเมื่อมีสิ่งที่คุกคามหรือมีการ loss ของ bond นี้ จึงมีปฏิกิริยาที่รุนแรง เริ่มตั้งแต่ clinging , ร้องไห้ หรือโกรธ ซึ่งถ้าสิ่งที่คุกคามหายไป อาการพวกนี้ก็จะหยุดลง แต่ถ้าไม่สามารถทำอะไรได้ ก็จะเกิดการ withdraw, apathy และ despair
ซึ่งจากตรงนี้ก็พอจะอธิบายได้ว่าคนเราต้องมี grief เพราะเรารู้จักสร้างความสัมพันธ์กับคนอื่น แต่ถ้าเราเป็นคนที่ mature ไม่มี conflict โดยเฉพาะที่เกี่ยวกับความสัมพันธ์ในวัยเด็ก เราก็สามารถมี normal grief ซึ่งจะค่อยๆลดลงและสิ้นสุด แล้วไปเริ่มสร้างความสัมพันธ์ใหม่กับคนอื่นได้ แต่นอกจากความสัมพันธ์ในวัยเด็กแล้วก็อาจยังมีอีกหลายปัจจัยที่จะทำให้เรามี grief ที่ผิดปกติได้ ซึ่งจะได้กล่าวต่อไป
จากการศึกษาที่พบว่า grief มีได้ในสัตว์อีกหลายชนิด จึงมีความคิดว่าปัจจัยด้าน biological อาจมีส่วนเกี่ยวข้องด้วย
psychodynamics
Freud ได้อธิบายถึง mourning ตาม libido theory ว่า การ loss ก็คือการ withdraw ของ libido ที่ attach กับ loss object ซึ่งไม่สามารถทำได้ง่ายๆ จึงเกิดความรู้สึกที่เจ็บปวด
ใน mourning จะต่างกับ melancholia ตรงที่ใน mourning เขาจะยอมรับ reality ของ loss แต่ถึงกระนั้นก็ยังต้องใช้เวลานานกว่าที่ libido จะค่อยๆถูกถอนออกจนหมด โดยที่เขาจะรับรู้การ loss นั้นอย่างชัดเจนและไม่มี ambivalence แล้วผู้ตายก็จะถูก internalize เข้าไปในฐานะ คนที่รักและถูกรัก
แต่ใน melancholia เขาจะไม่ได้ยอมรับ reality ของ loss อย่างชัดเจน คือ เขาอาจรู้ว่าสูญเสียใครไป แต่ไม่ตระหนักว่า ‘what was lost” และผู้ตายจะถูก incorporated เข้าไป แล้วมีการ fuse กับ self ซึ่งถ้ามี ambivalence มาก ส่วนของความรู้สึกในแง่ลบต่อผู้ตาย ก็จะกลายเป็นรู้สึกในแง่ลบกับตัวเอง ทำให้เขารู้สึก depress, low self-esteem รู้สึกตัวเองไร้ค่า และโทษตัวเอง
ความเห็นของ Freud ในเรื่องความแตกต่างระหว่าง mourning และ melancholia ปัจจุบันก็ยังใช้ได้ เพราะเราจะไม่พบการเสีย self- esteem มากๆ ใน normal grief
psychoanalytic theorists อื่นๆก็ได้กล่าวถึงบทบาทของ unconcious dynamics ต่อ grief reactions ว่ายิ่งมีส่วนของ unconcious และ ambivalent มาก ยิ่งมีโอกาสที่จะเกิด abnormal grief reation ได้มาก
Normal Grief Reaction
ลักษณะที่แสดงออกพอจะแบ่งได้เป็น 4 ด้านใหญ่ๆซึ่งมักจะสัมพันธ์กัน
1. ความรู้สึก
- sadness
- numbness
- shock
- anger จาก – รู้สึก frustrate ที่ไม่สามารถทำอะไรเพื่อป้องกันการตายได้
- เป็น regressive experience การสูญเสียคนใกล้ชิดมักทำให้รู้สึก
hopeless หรือไม่สามารถอยู่ตามลำพังโดยไม่มีผู้ตายได้ และโกรธ
ซึ่งตรงนี้ควรได้รับการ identify และจัดการอย่างถูกต้อง
การจัดการที่ไม่เหมาะสมก็มีเช่น displacement ไปโกรธคนอื่น ซึ่งอาจเป็นแพทย์ เจ้าหน้าที่ ญาติคนอื่น หรือพระเจ้า บางคนอาจโกรธตัวเองจนถึงกับคิดฆ่าตัวตาย
- guilt, self reproach มักเกี่ยวกับการปฎิบัติต่อผู้ตายก่อนตาย พบบ่อยที่ไม่สมเหตุผลหรือสอดคล้องกับความเป็นจริง
- anxiety จาก – กลัวว่าจะไม่สามารถอยู่ตามลำพังได้
- กลัวการตายของตัวเอง
ซึ่งถ้าเป็นมากอาจคล้าย phobia
- helplessness
- loneliness
- yearning เป็นความรู้สึกโหยหา ซึ่งมักลดลงเมื่อ mourning ใกล้สิ้นสุด
- fatigue อาจร่วมกับเฉยเมยหรือทอดอาลัย
- relief รู้สึกโล่งใจที่ผู้ตายพ้นทรมาน
- emancipaton รู้สึกโล่งใจที่เขาตาย เพราะเดิมผู้ตายอาจสร้างความลำบากให้
2. อาการทางกาย
ซึ่งเขาอาจคิดว่าผิดปกติและมาหาแพทย์
- รู้สึกโหวงๆในท้อง
- แน่นหน้าอกหรือจุกแน่นในลำคอ
- ไวต่อเสียงมากขึ้น
- หายใจลำบากหรือขัด
- depersonalization
- กล้ามเนื้ออ่อนแรง
- พลังงานลดลง
- ปากแห้ง
3. Cognitions
พวกนี้มักเป็นไม่นาน และความคิดมักสัมพันธ์กับอารมณ์ทำให้เศร้าหรือกังวล
- disbelief
- preoccupation
- confusion
- sense of presence
- hallucination อาจมีในช่วง 2-3 สัปดาห์แรก
4. พฤติกรรม
- การนอน มีได้ทั้งหลับยากและตื่นเร็ว บางคนอาจต้องใช้ยาช่วย แต่โดยทั่วไปมักหายเอง ถ้าเป็นนานอาจนึกถึง depression
อาจเป็นการแสดงถึงความกลัว เช่น กลัวฝัน กลัวอยู่คนเดียว กลัวหลับแล้วไม่ตื่น
- การกิน มีได้ทั้งกินมากขึ้นและน้อยลง
- ใจลอย
- แยกตัวจากสังคม อาจเป็นเพื่อนฝูง หรือโทรทัศน์ หนังสือพิมพ์
- ฝันถึงผู้ตาย มีทั้งแบบธรรมดาและฝันร้าย
- เลี่ยงสิ่งที่เตือนให้นึกถึงผู้ตาย ถ้าเป็นมากเช่น รีบทิ้งของทุกอย่างที่เกี่ยวข้อง มักเป็น พฤติกรรมที่ไม่ healthy แสดงถึงความสัมพันธ์ที่มี ambivalence สูง อาจนำไปสู่ complicated grief reaction ได้
- searching, calling out พบได้บ่อย มีทั้งแบบออกเสียงและเรียกในใจ
- ถอนหายใจ
- กระวนกระวาย กระสับกระส่าย
- ร้องไห้
- ไปสถานที่ที่ทำให้นึกถึงผู้ตาย หรือนำสิ่งที่เตือนให้นึกถึงผู้ตายติดตัว
- ใส่เสื้อผ้าหรือสิ่งของของผู้ตาย หรือนำมาเก็บไว้ใกล้ตัว
ทั้งหมดที่กล่าวมานี้ถ้าเป็นมากหรือนานเกิน ก็อาจแสดงถึงความผิดปกติได้
Grief ในเด็กและวัยรุ่น
เด็กเล็กๆมักยังไม่เข้าใจความหมายของการตายว่าเป็นการจากไปอย่างถาวร แต่จะค่อยๆเข้าใจมากขึ้น จนกระทั่งอายุประมาณ9-10ปี จึงเข้าใจว่าความตายเป็น permanent biological process
เด็กจะมีปฏิกริยาต่อการตายของพ่อแม่ได้หลายวิธี บางคนอาจนิ่งเงียบและแยกตัว แต่บางคนอาจกรีดร้องหรือเรียกร้องความรักความสนใจ
เนื่องจากเด็กมักไม่สามารถแยกระหว่างความคิดและการกระทำจริงๆ จึงมักรู้สึกผิดหรือรู้สึกกลัวถูกลงโทษ เพราะคิดว่าตนทำให้พ่อหรือแม่ตาย จากความคิดที่เคยคิดอยากให้ท่านตาย ซึ่งเด็กมักจะคิดเป็นบางครั้งเวลาไม่พอใจ
ในวัยรุ่น ความคิดหรือความรู้สึกมักใกล้เคียงกับในผู้ใหญ่ แต่เนื่องจากวัยรุ่นเป็นวัยที่ต้องเผชิญกับความเปลี่ยนแปลงและการปรับตัวในหลายๆด้านอยู่แล้ว การสูญเสียที่เพิ่มเข้ามาอาจทำให้มากจนเกินจะรับได้ จึงควรให้ความช่วยเหลือ โดยรับฟังและให้โอกาสเขาได้ระบายความรู้สึก ในด้านต่างๆ ไม่ว่าจะเป็นความโกรธ ความรู้สึกผิด หรือความเศร้า
mourning process ของเด็กจะคล้ายของ separation คือประกอบด้วย 3 phase : protest, despair และ detachment
Grief and Depression
ที่บรรยายไปเกี่ยวกับลักษณะของ normal grief จะเห็นว่ามีหลายอย่างที่ดูคล้าย depression ซึ่งจริงๆแล้ว ทั้งคู่ก็มีความคล้ายคลึงและแตกต่าง กันในหลายๆแง่ เช่น
Freud ได้กล่าวไว้ใน “Mourning and Melancholia” ว่า depression หรือที่เขาเรียก melancholia เป็น pathologic form ของ grief โดยจะมีลักษณะเฉพาะคือ มี angry impulse ต่อ ambivalently loved object turned inward เป็นผลให้มี lower self-esteem และ self reproach
G. Klerman เชื่อว่า grief สามารถเปลี่ยนไปเป็น depression ได้ และบ่อยครั้งที่ depression ถูก precipitate ด้วย loss ทั้งเกิดตามหลังทันที และเมื่อ loss ผ่านไประยะหนึ่ง
Dorpat คิดว่า depression อาจถูกใช้เป็น defense ต่อ mourning ด้วย การที่ความโกรธกลับเข้าสู่ตัวเอง จะทำให้สามารถเลี่ยงความโกรธต่อผู้ตาย หรือความรู้สึก ambivalence ได้
ข้อแตกต่างที่สำคัญของ grief และ depression คือ
-ใน depression จะมีความผิดปกติของการกิน การนอน และมีอารมณ์เศร้าที่ รุนแรง เป็นอยู่ค่อนข้างคงที่ ต่างจากgrief ซึ่งมักไม่รุนแรงเท่า อาจมากน้อยเป็นพักๆและค่อยๆดีขึ้นตามเวลาที่ผ่านไป
-ใน depression จะมีการเสีย self-esteem มาก และนานกว่า
-ใน depression จะมีความรู้สึกผิดในเรื่องทั่วๆไปหลายเรื่อง แต่ grief จะรู้สึกผิดเฉพาะเรื่องที่ได้ทำหรือไม่ได้ทำต่อผู้ตาย
Grief and medical illness
แม้ว่า grief จะเป็นปฎิกริยาปกติของคนที่พบกับการสูญเสียแต่ก็มีการศึกษาหลายอีกที่พบว่า คนที่อยู่ในช่วง bereavement จะอัตราความผิดปกติทางร่างกาย, อารมณ์ รวมทั้งอัตราการตายที่สูงกว่าในคนทั่วไป โดยเฉพาะในช่วงปีเแรกหลังการสูญเสีย ซึ่งคิดว่าน่าจะเป็นผลจาก biological
disequilibrium
Determinants of grief
พฤติกรรมในการ grief จะแตกต่างกันไปในแต่ละคน อาจมากหรือน้อย ใช้เวลานานหรือสั้นๆ เกิดหลังการตายทันที หรือระยะหนึ่งหลังจากนั้น ทั้งนี้แม้จะขึ้นกับ developmental stage และ conflict ในตัวคนนั้นเอง แต่ก็มีปัจจัยหลายอย่างที่อาจใช้ทำนายได้ว่าจะมีปฏิกริยาอย่างไร
1. ผู้ตายเป็นใคร
2. nature of attachment
- strength : grief มักแปรผันตาม ความรุนแรงของความรัก
- security : ถ้าผู้ตายมีความสำคัญในการคง self-esteem หรือ well-being ของ
คนที่มีชีวิตอยู่มักทำให้เกิดdifficult grief
- ambivalence : ความสัมพันธ์ใกล้ชิดทุกอันจะต้องมี แต่โดยทั่วไปความ
รู้สึกในด้านบวกมักมากกว่าด้านลบมากๆ ในกรณีที่ความรู้สึกด้านบวกและ
ลบใกล้เคียงกัน หรือ ambivalence มาก มักทำให้เกิด difficult grief
โดยมักมีความรู้สึกผิดมาก สงสัยว่าตัวเองทำดีพอแล้วหรือยัง ร่วมกับความ
รู้สึกโกรธที่ถูกทอดทิ้ง
3. ลักษณะการตาย
สาเหตุการตายพอจะแบ่งได้เป็น natural, accidental, suicidal และ homicidal
ซึ่งจะทำให้มี grief ที่แตกต่างกัน
นอกจากนี้สถานที่ที่ตายหรือการได้มีเวลาเตรียมใจก่อนหรือไม่ก็มีผลด้วย
การตายกระทันหันมักทำให้มี difficult grief
4. ประวัติอดีต
- การสูญเสียครั้งก่อนเขามีปฏิกริยาอย่างไร มีส่วนของ grief ครั้งก่อนที่ยังไม่
ได้ resolve มาเสริมในครั้งนี้ด้วยหรือไม่
- ประวัติโรคทางจิตเวช โดยเฉพาะ major depression มักทำให้เกิด difficult
grief
- เหตุการณ์ในชีวิตก่อนหน้าการตาย มีคนเชื่อว่า life crisis ก่อนหน้านี้ ใน
ช่วง6-12 เดือนจะทำให้มี difficult grief แต่ยังไม่มีการศึกษายืนยันแน่ชัด
ส่วนหนึ่งคิดว่าอาจเป็นเพราะต้องดูไม่เฉพาะว่าเป็น crisis อะไร แต่เป็นที่
ความหมายของมันต่อคนคนนั้นด้วย
5. ความแตกต่างในแต่ละบุคคล
- เพศ อายุ การแสดงออกถึงความรู้สึก การจัดการกับ anxiety และ การปรับ
ตัวกับ stress
- คนที่มี personality disorder มักมีปัญหาปรับตัวต่อการสูญเสีย โดยเฉพาะ
พวก borderline และ narcissistic
6. ปัจจัยด้านสังคม
- ความแตกต่างทางด้านสังคม วัฒนธรรม เชื้อชาติ และศาสนามีผลต่อ grief
แต่ยังไม่มีการศึกษาแน่ชัดว่ามากน้อยแค่ไหน
- การได้ secondary gain อาจมีผลต่อความนานของ grief
Mourning
Engel กล่าวว่าprocess ของ mourning จะคล้ายกับของ healingซึ่งเป็นกระบวนการที่จะทำให้กลับสู่สภาวะเดิม โดยจะมีทั้งแบบ healthy และ pathologic เหมือนกับใน healing ที่ถ้า heal ได้ดีก็จะกลับสู่สภาพเดิมหรือใกล้เคียง แต่ถ้ามี inadequate healing ก็จะเกิด funtional impairment ซึ่งอาจมากหรือน้อยขึ้นกับdegree
ฉนั้น mourning จึงเป็นกระบวนการที่ต้องใช้เวลา และจำเป็นสำหรับการกลับสู่สภาวะเดิมอีกครั้ง
มีคนได้พยายามแบ่ง mourning ไว้หลายแบบ เช่นเป็น 4 phases
1. numbness
2. yearning
3. disorganize and despair
4. reorganize
แต่เนื่องจากมันเป็นกระบวนการ จึงน่าจะมองว่าเป็น task ที่ต้องใช้ความพยายามในการทำให้สำเร็จลุล่วง และให้ความรู้สึกว่าเราสามารถทำอะไรกับมันได้ รวมทั้งการ intervention จากภายนอกก็อาจช่วยได้ ดีกว่าการมองว่าเป็นภาวะที่ต้องเกิดขึ้นและผ่านไปเฉยๆโดยเราไม่ต้องทำอะไร ซึ่งในที่นี้จะมองว่า mourning ประกอบด้วย tasks 4 อย่าง คือ
1. accept the reality of loss
งานขั้นแรกที่จะต้องทำคือต้องยอมรับความจริงให้ได้ว่า เขาตายแล้ว ไม่สามารถจะพบกันได้อีกอย่างน้อยก็ใน “ชาตินี้”
การไม่ยอมรับ เกิดจากการใช้ denial ซึ่งมีหลายรูปแบบและหลายระดับ
ไม่ยอมรับ – facts of loss : ทำคล้ายกับว่าเขายังอยู่ เก็บข้าวของไว้รอ (mumification)
- meaning of loss : ทำคล้ายกับว่าการสูญเสียนั้นมีความสำคัญน้อย
กว่าที่เป็นจริง
- ว่า death is irreversible : อาจพยายามติดต่อกับวิญญาณ
2. experience the pain of grief
เมื่อสูญเสียคนที่เคยผูกพัน แต่ละคนอาจรู้สึกเจ็บปวดไม่เท่ากัน แต่คงเป็นไปไม่ได้ที่จะไม่รู้สึกเจ็บปวดเลย การพยายามเลี่ยงหรือ suppress จะ ทำให้ ระยะเวลา mourning ยาวขึ้น แทนที่จะยอมรับรู้ถึงความเจ็บปวดและคิดว่าสักวันมันจะหายไป ซึ่งตรงนี้ค่านิยมของสังคมและวัฒนธรรม ก็อาจมีส่วนขัดขวางงานขั้นนี้ โดยบอกเป็นนัยๆว่า คุณไม่จำเป็นต้องรู้สึกเสียใจหรือเจ็บปวด
การเลี่ยงจะทำได้หลายวิธี เช่น เลี่ยงการนึกถึงผู้ตายหรือสิ่งที่เตือนให้นึกถึง เดินทางไปที่อื่นซึ่งนอกจากไม่ช่วยลดความเจ็บปวดแล้วยังทำให้ขาดคนใกล้ชิดที่จะช่วยปลอบโยนด้วย
คนที่พยายามเลี่ยงความรู้สึกมักเกิด some form of depression ตามมา ต้องใช้การ therapy ช่วย ซึ่งการ deal ตอนนั้นจะยากกว่าเพราะขาดคนช่วย support ไม่เหมือนหลังการตายใหม่ๆ
3. ปรับตัวต่อสิ่งแวดล้อมที่ไม่มีผู้ตาย
ขึ้นกับว่าเดิมผู้ตายเคยทำหน้าที่อะไรบ้าง คนที่ยังอยู่ต้องพยายามเรียนรู้และฝึกทำหน้าที่เหล่านั้นเอง
4. withdraw emotional energy and reinvest it in another relationship
มีคนจำนวนมากที่เข้าใจผิดเกี่ยวกับงานในขั้นนี้และต้องการความช่วยเหลือ โดยเฉพาะในคู่สมรสที่เสียฝ่ายหนึ่งไป คนที่ยังอยู่จะไม่กล้าเริ่มความสัมพันธ์ใหม่ เพราะคิดว่าเป็นการไม่ซื่อสัตย์ต่อผู้ตาย กลัวว่าจะสูญเสียคนใหม่อีก กลัวมีปํญหากับลูก หรือคิดว่าไม่สามารถรักใครได้อีก
ต้องให้เขาเข้าใจว่าการรักใครอีกสักคนไม่ได้ทำให้ความรักที่มีต่อผู้ตายน้อยลงเลย
เมื่อไร mourning ถึงจะจบ?
มีคนให้ความหมายการสิ้นสุดของ mourning ต่างๆกันหลายอย่าง เช่น
- เมื่อทำ tasks ทั้ง 4 ขั้นเสร็จลุล่วง
- เมื่อสามารถนึกถึงผู้ตายได้โดยไม่รู้สึกเจ็บปวดมากหรือมีอาการทางกายที่รุนแรง
- เมื่อสามารถ reinvest อารมณ์กลับไปสู่การใช้ชีวิตปกติ
สำหรับเวลาที่ต้องใช้ ไม่มีใครให้กำหนดที่แน่นอนได้ รู้แต่ว่าต้องใช้เวลานาน บางครั้ง2 ปีก็ยังไม่ถือว่านานไป
Gorer เชื่อว่าวิธีที่คนตอบสนองต่อการแสดงความเสียใจของผู้อื่น อาจบอกได้ว่าเขากำลังอยู่ในช่วงใดของ mourning process การตอบสนองด้วยการยอมรับและซาบซึ้ง มักเป็นตัวบ่งชี้ว่าเขากำลังจะผ่าน mourning process ไปด้วยดี
Factors facilitating uncomplicated grief
แม้ว่าคนส่วนใหญ่จะสามารถปรับตัวผ่าน tasks ทั้ง4 ได้ด้วยตัวเอง แต่ในบางคนอาจต้องการความช่วยเหลือ โดยการ counselling ซึ่งอาจทำโดยแพทย์ พยาบาล หรือเจ้าหน้าที่ที่ได้รับการฝึกมา รวมทั้งอาจเป็นแบบ self-help groups ที่ผู้อยู่ในภาวะ bereavement ให้ความช่วยเหลือกันเอง
โดยทั่วไปจะเริ่มทำ counselling หลังพิธีศพอย่างน้อย 1 สัปดาห์ เพราะในช่วงแรกๆเขาอาจยังอยู่ในภาวะที่ shock หรือ numbness แต่อาจยกเว้นในกรณีที่การตายนั้นมีการเตรียมใจล่วงหน้าอยู่แล้ว และผู้ที่จะ counselling เป็นคนที่เคยติดต่อและรู้เรื่องนี้อยู่ก่อนแล้ว
การเลือกว่าควรจะให้ counselling กับใครบ้าง มีหลายแนวคิด บางคนเชื่อว่าควรให้กับทุกคน แต่บางคนก็คิดว่าควรให้เฉพาะในผู้ที่มีแนวโน้มว่าจะมี difficult grief และอีกบางส่วนก็คิดว่าจะให้เฉพาะในผู้ที่รู้สึกว่ามีปัญหาและมาขอความช่วยเหลือ ซึ่งแต่ละแนวคิดก็มี cost และ benefit แตกต่างกัน
counselling principles
- ช่วยให้เขาผ่าน tasks ทั้ง 4 ไปด้วยดี
- ช่วยอธิบายถึงอาการหรือพฤติกรรม “ปกติ”ที่พบได้
- ยอมรับความแตกต่างของการแสดงออกของ grief ในแต่ละคน ซึ่งยังขึ้นกับสภาพ
สังคมและวัฒนธรรมด้วย
- ให้การ support เป็นระยะๆในเวลาที่เขาต้องการ ซึ่งอาจเป็นเวลานานหลังการสูญ
เสีย แต่โดยมากจะเป็นช่วงปีแรก
- แยก complicated grief หรือ depression ออกจาก normal grief และส่งต่อให้ผู้
เชี่ยวชาญรักษาต่อไป
จะพูดอะไรกับคนที่กำลังอยู่ในภาวะโศกเศร้าอย่างรุนแรง?
บางครั้งเราอาจหวังดีแต่ก็ไม่แน่ใจว่าควรจะพูดปลอบเขาอย่างไรดี จากการศึกษาของ
Harvard Bereavement Study พบว่า คำพูดที่เรามักจะใช้กันทั่วไป เช่น “ฉันเข้าใจความรู้สึกของคุณ” “เข้มแข็งไว้” “เดี๋ยวมันก็จะผ่านไปเอง” มักไม่มีประโยชน์ หรือการเล่าประสบการณ์การสูญเสียของตัวเองก็มักไม่ช่วย คนที่อยู่ในภาวะเจ็บปวดอย่างรุนแรงมักทำให้เรารู้สึก helpless ซึ่งบางครั้งเพียงแค่สะท้อนความรู้สึกนี้ออกไปตรงๆอาจทำให้เขารู้สึกดีกว่า เช่นพูดว่า “ฉันไม่รู้จะพูดอะไรกับคุณดี”
ที่สำคัญคือ ควรให้เขาได้มีโอกาสระบายความรู้สึกออกมา ไม่ว่าจะเป็นคำพูดหรือการร้องไห้ และให้เขารู้ว่ามีคนกำลังรับฟังอย่างเห็นใจ
ยามีความจำเป็นไหม?
โดยทั่วไปมักไม่มีความจำเป็นต้องใช้ยา เว้นในกรณีที่มี anxiety มาก หรือนอน ไม่หลับอย่างมาก อาจให้ anxiolytic ขนาดต่ำๆเป็นเวลาสั้นๆ เช่น diazepam 5 mg
ส่วน antidepressant มักไม่ให้ในคนที่มี normal grief เพราะต้องใช้เวลานานกว่า จะเห็นผล แทบไม่สามารถบรรเทาอาการของ grief ได้ และอาจนำไปสู่ abnormal grief response เพราะจะขัดขวางการรับรู้ความรู้สึกที่เกิดขึ้น
Abnormal Grief Reaction
สาเหตุมีอะไรบ้าง
ดังที่ได้กล่าวถึงปัจจัยทั้ง 6 ที่มีผลต่อ griefไปแล้ว ปัจจัยพวกนี้เองที่อาจทำให้มี abnormal grief reaction เช่น
1. ความสัมพันธ์
ที่พบบ่อยคือพวกที่มีความสัมพันธ์ที่มี high ambivalence ซึ่งทำให้มี anger และ guilt มาก
ความสัมพันธ์ที่ highly narcissistic ที่รู้สึกว่าผู้ตายเป็น extension of oneself ซึ่งทำให้รู้สึกว่าการเสียผู้ตาย คล้ายการสูญเสียบางส่วนของตัวเองไป จึงมัก deny ต่อการสูญเสียนั้น
อีกอันที่อาจมีปํญหาคือแบบที่ highly dependent ซึ่งทำให้รู้สึก helpless มากกว่าในคนทั่วไป
2. สถานการณ์แวดล้อม
สถานการณ์ที่ไม่แน่ใจว่าผู้ตายตายจริงๆหรือไม่ เช่น ทหารที่หายไประหว่างการสู้รบ
อีกกรณีคือภาวะที่มีการตายของคนในครอบครัวพร้อมกันหลายคน
3. ประวัติอดีต
พบว่า complicated grief มักสัมพันธ์กับ early parental loss, insecure childhood
attachments และ ambivalent toward mother – first love objects
4. บุคคลิกภาพ
- พวกที่ทนต่อ emotional stress ไม่ได้
- พวกที่มีความรู้สึกว่าตัวเองเป็นคนเข้มแข็ง ไม่สามารถแสดงความอ่อนแอออกมาได้
5. สังคม
มักเกิดจากขาดการ support จากสังคม เช่น
- กรณีที่การ loss เป็นเรื่องที่ไม่ค่อยน่าพูดถึง เช่น การฆ่าตัวตาย หรือทำแท้ง
- กรณีที่มีการย้ายไปจากที่อยู่เดิม
รูปแบบของ grief ที่ผิดปกติ
มีหลายคำที่ใช้เรียก grief ที่ผิดปกติ เช่น abnormal grief, pathological grief, unresolved grief, complicated grief เป็นต้น
Freud ( 1917) และ Abraham ( 1927) ได้กล่าวถึงลักษณะของ abnormal grief แต่ปัจจุบันพบว่าลักษณะดังกล่าวพบได้ใน normal grief ได้เหมือนกัน เช่น hostility toward the self
ปัจจุบันจึงเชื่อว่า normal และ abnormal grief reactions มี continuous relationship นั่นคือสิ่งที่จะบอกว่าผิดปกติก็คือความนานและความรุนแรงของอาการ มากกว่าจะมีอาการเฉพาะที่บ่งถึงความผิดปกติ
โดยทั่วไป grief ที่ผิดปกติแบ่งได้เป็น 4 แบบใหญ่ๆ
1. chronic grief reaction
คือพวกที่มี grief อยู่เป็นเวลาหลายปีโดยไม่มีทีท่าว่าจะลดลงหรือสิ้นสุด พวกนี้มักวินิจฉัยได้ไม่ยากเพราะผู้ที่มีปัญหามักรู้ตัวและมาหาแพทย์เอง
2. delayed grief reaction
บางครั้งเรียก inhibited, suppressed หรือ postponed grief reaction กรณีนี้เขาจะมี emotional reaction ในช่วงที่มีการสูญเสียแต่ไม่มากพอ หลังจากนั้นอาการ grief ที่รุนแรงจะถูกกระตุ้นโดยการสูญเสียคราวต่อมา หรือการเห็นความสูญเสียของผู้อื่น รวมทั้งการดูภาพยนตร์หรืออื่นๆที่เนื้อหาหลักเป็นเรื่องของการสูญเสีย ก็จะมีอารมณ์ตอบสนองที่รุนแรงเกินกว่าเหตุ
มักเกิดจากไม่ได้ผ่าน tasks ต่างๆ โดยเฉพาะ task ข้อที่ 2
3. exaggerated grief reaction
อาการจะคล้ายใน normal grief แต่รุนแรงกว่ามากและทำให้เสียหน้าทีในด้านต่างๆ อย่างชัดเจน เช่น มี phobia , irrational despair หรือพฤติกรรมที่ผิดปกติอื่นๆอย่างมากเป็นเวลานานเกินควร
4. masked grief reaction
พวกนี้อาจวินิจฉัยได้ยากเพราะผู้ที่มีปัญหามักไม่ทราบว่ามันเกี่ยวข้องกับloss
Helene Deutsch (1937) เชื่อว่าการสูญเสียคนที่เคยผูกพันต้องทำให้เกิดปฏิกริยาบางอย่าง การไม่มีปฏิกริยาอะไรถือเป็นความผิดปกติเช่นเดียวกับอาการที่รุนแรงเกิน และมักจะแสดงออกเป็นความผิดปกติอื่นๆในภายหลัง
โดยทั่วไปจะแสดงออกได้ 2 ทาง
- อาการทางกาย อาจเป็นอาการที่ผู้ตายเคยเป็นหรืออย่างอื่น ที่พบบ่อยคือ อาการปวด
- อาการด้านจิตใจหรือ maladaptive behavior เช่น พฤติกรรมฝ่าฝืนกฏระเบียบ
การรักษา
จะต้องทำ grief therapy ซึ่งจะต่างกับ grief counselling ในหลายๆด้านดังนี้
- เป้าหมาย : หาว่าเขาไม่ผ่าน task ข้อใด แล้วหา conflict ที่ขัดขวางและช่วย resolve
- ผู้ทำ : ควรเป็นผู้มีความรู้ หรือได้รับการอบรมด้านนี้มา
- ลักษณะการทำ : จะกำหนดเวลาและความถี่ที่สม่ำเสมอ คล้ายการทำ psychotherapyทั่วไป แต่มักใช้เวลาไม่นาน โดยทั่วไปมักใช้ 8-12 sessions เว้นแต่มีความผิดปกติอื่นร่วมด้วย เช่น บุคคลิกภาพที่ผิดปกติซึ่งอาจต้องใช้ psychotherapy อื่นๆเสริม
- เนื่องจากgrief therapy อาจต้องทำหลังการตายผ่านไปเป็นเวลานานแล้ว ซึ่งมักทำให้ขาดการ support จากคนรอบข้าง จึงควรเตือนเขาก่อนว่าอาจพบกับความแปลกใจของคนรอบตัว และถ้าเป็นไปได้ควรอธิบายให้ญาติเข้าใจและช่วยให้กำลังใจ
Anticipatory Grief
คือ grief ก่อนที่จะเกิดการสูญเสียจริงๆ เพราะได้คาดไว้แล้วว่าจะต้องเกิดการสูญเสียอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ ซึ่งตามคำจำกัดความนี้ anticipatory grief จะจบลงเมื่อการสูญเสียที่คาดไว้เกิดขึ้น โดยไม่ว่าจะมีปฏิกริยาตามมาอย่างไรก็ตาม
grief ชนิดนี้จะต่างจาก grief ทั่วไปที่จะค่อยๆลดลงตามเวลาที่ผ่านไป anticipatory grief อาจจะเพิ่มขึ้นหรือลดลงเมื่อความสูญเสียนั้นใกล้เข้ามา ในบางครั้งโดยเฉพาะเมื่อมีการคาดไว้นานมากก่อนการสูญเสียจริงๆ และได้มี anticipatory grief แล้ว เขาอาจมีอาการแสดงของ acute grief น้อยเมื่อการสูญเสียเกิดขึ้นจริง
และเมื่อมี anticipatory grief ไปแล้ว ถ้าบุคคลนั้นไม่ตายและกลับมา คนที่อยู่อาจรู้สึกยากที่จะให้ความสัมพันธ์เหมือนเดิม เช่นคนที่หายไปนานจนคิดว่าตายแล้ว ภายหลังกลับมาอีก
สรุป
ที่กล่าวมาทั้งหมดก็คงจะให้ความรู้เบื้องต้น เกี่ยวกับ grief ตั้งแต่สาเหตุ ลักษณะทั้งที่ปกติและผิดปกติ การแยกจาก depression และแนวทางการให้ความช่วยเหลือ ซึ่งผู้สนใจคงจะต้องไปศึกษาเพิ่มเติมต่อไป
References
1. ศุภรัตน์ เอกสมทราเมษฐ์, เอกสารประกอบการค้นคว้า ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี เรื่อง grief
2. Elisabeth Kubler-Ross, On death and dying, Routlcdge. London and New York 1993, 156 – 158
3. Isaac M. Marks, Living with fear, Mc Graw – Hill Book Company, 1980, 44 – 54
4. J. William Worden, Grief counselling and grief therapy, Tavistock Publications : London and New York 1984
5. Lewis R. Aiken, Dying, death and beravement, Allyn and Bacon, INC., 1985, 235 245
6. Kaplan HI, Sadock BJ., Comprehensive Textbook of psychaitry. 6th ed, Williams & Wilkins : Baltimore 1995, 1723 – 8
7. Kaplan HI, Sadock BJ., Synopsis of psychaitry, 7th ed., Williams & Wilkins : Baltimore, 1994 80 – 84, 796
