ANOREXIA NERVOSA
นายแพทย์ศิริไชย หงษ์สงวนศรี
Diagnostic criteria for anorexia nervosa (DSM IV)
Diagnostic criteria for bulimia nervosa(DSM IV)
Practice Guideline for Anorexia Nervosa American Psychiatric Association (1993)
ลักษณะสำคัญ 3 ประการของ anorexia nervosa
ผู้อภิปราย Anorexia Nervosa เป็นโรคที่มักเกิดในเพศหญิงและมักเริ่มมีอาการในช่วงวัยรุ่นมีลักษณะสำคัญคือจงใจ
ลดน้ำหนักตัวเอง เกิดจากมีเจตคติต่ออาหารและน้ำหนักที่ผิดปกติไปอย่างมาก อันเนื่องมาจาก จิตพยาธิสภาพ และมีความผิดปกติทางระบบต่อมไร้ท่อคือ เพศหญิงจะมีการขาดประจำเดือน ในเพศชายจะ หมดความสนใจ
หรือความต้องการทางเพศ ผู้ป่วยยังมีความหิวและอยากอาหาร แต่จะพยายามควบคุมตนเอง ให้ต่อสู้กับความรู้สึกนั้น
Diagnostic criteria for anorexia nervosa (DSM IV)
A. ปฏิเสธที่จะคงน้ำหนักให้มากกว่าระดับต่ำสุดของ normal expected weight สำหรับ อายุและความสูง คือน้ำหนักที่น้อยกว่า 85 % ของ expected weight ซึ่งเกิดจากการพยายามลดน้ำหนัก หรือไม่ยอมเพิ่มน้ำหนักในระยะที่มีการเจริญเติบโต
B. มีความกลัวอย่างรุนแรงว่าน้ำหนักจะเพิ่มขึ้นหรืออ้วน ทั้งๆที่น้ำหนักน้อยมากอยู่แล้ว
C. มีการรับรู้ต่อน้ำหนักและรูปร่างของตนเองผิดปกติไป ปฏิเสธถึงอันตรายของภาวะน้ำหนักน้อย
D. ในสตรีที่มีประจำเดือนแล้ว มีการขาดประจำเดือนอย่างน้อย 3 รอบติดต่อกัน
Anorexia nervosa แบ่งเป็น 2 subtypes คือ resticting type และ binge eating/ purging type ซึ่งมักจะ overlep กับ Bulimia nervosa
คำว่า bulimia ในลักษณะที่เป็น symptom หมายถึงภาวะที่มีการ รับประทานอาหารมากเกินไป
แต่ในลักษณะที่เป็น syndrome bulimia nervosa จะมีความหมายถึงภาวที่มีการรับประทานอาหารครั้งละมากๆและเร็วๆ ต่อจากนั้นจะมีความกังวล, หมกมุ่นเกี่ยวกับน้ำหนัก รูปร่าง และพยายามทำให้เกิดการอาเจียนหรือถ่ายอุจจาระออกมา หรือโดยวิธีออกกำลังกายหนัก ในผู้ป่วยที่เป็น anorexia nervosa ประมาณ 50 % มี bulimic symptoms ในระยะต่อมา
Diagnostic criteria for bulimia nervosa(DSM IV)
A. Recurrent episodes of binge eating ซึ่งมีลักษณะคือ
1. รับประทานอาหารปริมาณมากในช่วงเวลาหนึ่ง ซึ่งคนส่วนใหญ่ไม่สามารถรับประทาน ได้ในช่วงเวลาและสถานการณ์เดียวกัน และ
2. รู้สึกไม่สามารถควบคุมการรับประทานอาหารได้ในช่วงเวลานั้น คือไม่สามารถหยุด หรือควบคุมชนิดและปริมาณอาหาร
ที่รับประทานได้
B. มีพฤติกรรมเพื่อชดเชยอาการในข้อ A อย่างไม่เหมาะสมซ้ำๆ เช่น การพยายามทำให้ อาเจียน, ใช้ยาถ่าย,ยาขับปัสสาวะ,enemas หรือยาอื่นๆ, การอดอาหาร, การออกกำลังกายอย่างหนัก
C. ทั้งข้อ A และ B เกิดขึ้นโดยเฉลี่ยอย่างน้อย 2 ครั้งต่อสัปดาห์เป็นเวลาอย่างน้อย 3 เดือน
D. ให้ความสำคัญต่อรูปร่างและน้ำหนักในการประเมินตนเองมากเกินควร
E. ไม่เกิดในระหว่าง episodes ของ anorexia nervosa
Anorexia nervosa เป็นที่รู้จักในทางการแพทย์มาหลายร้อยปีว่าเป็นภาวะ self-starvation ที่เกิดจากปัญหาทางจิตใจ แต่ก็มีข้อสงสัยว่าเกิดจาก pituitary failure หรือ psychopathology ทาง psychoanalysis คิดว่าเป็นผลจาก Inhibition of drives Hilde Bruch เป็นผู้หนึ่งที่พบว่ามี specific psychopathology ในการเกิด anorexia nervosa เป็นผู้ที่ทำให้ anorexia nervosa เป็นภาวะทางจิตเวชที่รักษาได้
ข้อมูลเกี่ยวกับ epidemiology ส่วนใหญ่เป็นข้อมูลจากประเทศในยุโรปหรืออเมริกา เช่น การศึกษาของ Bentovim et al (1990) และ Whitaker el al (1990) พบ prevalence ของ anorexia nervosa ประมาณ 0.1-0.2 % จากรายงานส่วนใหญ่พบว่า incidence มีแนวโน้ม จะสูงขึ้น
ในเด็กยังมีปัญหาในการศึกษา prevalence จากทั้งวิธีการศึกษา, criteria ในการวินิจฉัย ที่ยังไม่ได้มีสำหรับเด็กโดยเฉพาะ prevalence จริงควรจะต่ำกว่าช่วงวัยรุ่นแน่ แต่ก็มีแนวโน้มจะสูงขึ้น เช่นที่ Gt Armond St.ในปี 1985,1991,1993 มีผู้ป่วยเด็กที่เป็น anorexia nervosa เพิ่มจาก 7 เป็น 10 และ 25 รายตามลำดับ
พบในเพศหญิงประมาณ 90-95 % มีแนวโน้มว่าพบโรคนี้ในผู้ชายมากขึ้น เศรษฐานะ เดิมคิดว่าพบโรคนี้ใน middle หรือ upper class มากกว่า แต่อาจเป็นเพราะ ผู้ป่วยในกลุ่มนี้มีโอกาสที่จะเข้ารับการรักษามากกว่า พื้นฐานทางวัฒนธรรม เพิ่งพบโรคนี้มากขึ้นในประชากรอัฟริกา, อาเซีย,จีน เมื่อไม่นานมานี้ แต่ในญี่ปุ่นพบได้บ่อยกว่า โดยทั่วไปจะพบโรคนี้ได้ในประเทศที่มีค่านิยมเกี่ยวกับเรื่องอาหารและน้ำหนัก
Anorexia nervosa เป็นโรคที่มีลักษณะ multi-determined จากหลายปัจจัย ทั้งทางด้าน biological, psychological, familial และ socio-cultural แต่ละปัจจัยก็อาจมีความสำคัญ แตกต่างกันไปในผู้ป่วยแต่ละราย
Biological factors
1. genetic มีส่วนสำคัญแน่ในการเกิดโรค แต่ยังไม่สามารถพบวิธีการถ่ายทอดทางกรรมพันธ์ ที่แน่นอนได้ จากการศึกษาของ Holland et al (1988) พบ concordance rate ใน monozygotic twins 56 % ในขณะที่ dizygotic twins พบเพียง 5 %
2. endocrine dysfunction จากการศึกษาพบว่ามีความผิดปกติของ hypothalamic- pituitary-gonadal axis แน่ แต่ลักษณะความผิดปกติยังไม่ทราบแน่ชัด อาจเป็นจาก immaturity, damage, หรือ dysfunction ของ hypathalamus ที่ควบคุมการรับประทานอาหาร,ระบบสืบพันธุ์ หรือความผิดปกติของ neuronal connections แต่ก็ยังไม่ทราบแน่ว่าความผิดปกติทางระบบต่อมไร้ท่อ นี้เป็นสาเหตุของโรคหรือภาวะทางโภชนาการทำให้เกิดความผิดปกตินี้
3. regulation of food intake การควบคุมความต้องการอาหารเกิดจากความสัมพันธ์ ที่ซับซ้อนของ polypeptide hormones และ neurotransmitters หลายชนิดทั้งระบบประสาทส่วน peripheral และ central ส่วน peripheral ได้แก่ GI peptides ต่างๆได้แก่ cholecystokinin -3- (CCK), glucagon, somatostatin, calciton ส่วน central บริเวณ hypothalamus จะมี CCK receptors ที่ควบคุมความรู้สึกหิว Silver et al (1991) พบว่าผู้ป่วย anorexia nervosa มี CCK สูงกว่าปกติ
4. malnutrition เมื่อมีภาวะ malnutrition เกิดขึ้นจะทำให้กลไกในการควบคุม ความต้องการอาหารเปลี่ยนไป ซึ่งจะทำให้อาการของโรคคงอยู่ต่อไป แต่ก็ยังไม่ทราบว่าขาดอาหารมาก แค่ไหนจึงทำให้กลไกนี้ผิดปกติไป เคยมีการตั้งข้อสังเกตุว่า zinc deficiency อาจเป็นสาเหตุ แต่ จากการศึกษาของ Lask el al (1993) การให้ zinc ไม่มีผลทำให้การดำเนินโรคดีขึ้น ดังนั้นการขาด zinc หรือสารอาหารอื่นๆไม่น่าจะเป็นสาเหตุสำคัญในการเกิดโรค
5. ปัจจัยอื่นๆ มีการศึกษาด้วย CT scan พบว่ามี enlarged sulci และ ventricles การศึกษาด้วย PET scan พบมีการเพิ่มขึ้นของ metabolism ที่ caudate nucleus ซึ่งจะกลับเป็น ปกติเมื่อน้ำหนักเพิ่มขึ้น
Psychological factors
ตาม psychoanalytic theory คิดว่ามีรากฐานจาก inhibition of sexual drives ซึ่งในช่วงวัยรุ่นมีการเปลี่ยนแปลงทางเพศมาก
และผู้ป่วยให้ความหมาย eating behavior ว่าจะได้ oral gratification เหมือน sexual pleasure หรือ feriliry การปฏิเสธอาหารจึงเป็น defense ต่อ oral impregnation fantasies
ในระยะต่อมาคิดว่าเกิดจากปัญหา mother-child relationship ในแบบ overcontrol ทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถที่จะพัฒนา self-concept ได้ อาการ anorexia nervosa จึงเป็นความ พยายามของผู้ป่วยที่จะมี self-respecting identity
Crisp (1980) คิดว่าเกิดจากความรู้สึกกลัวของผู้ป่วยต่อ growth, sexuality และ independence รวมทั้งกลัวบทบาท
ของการเป็นพ่อแม่ จึงพยายามควบคุมร่างกายไม่ให้เติบโตต่อไป และจากหลายรายงานพบว่าลักษณะ premorbid ของผู้ป่วยเป็นแบบ high-achieving และ perfectionism ซึ่งคิดว่าอาจเป็นสาเหตุของโรคนี้
Familial factors
Cirsp (1974) เสนอว่าปัญหาเกิดจาก family psychopathology ที่มีผลกระทบต่อผู้ป่วย ลักษณะ interaction ในครอบครัวที่พบได้แต่ enmeshment, overprotectiveness, rigidity และ poor conflict resolution (conflict avoidance) เมื่อเปรียบเทียบผู้ป่วย anorexia nervosa กับ bulimia nervosa พบว่าผู้ป่วย bulimia nervosa มีปัญหาความขัดแย้ง, nagativity, family cohesion,stressful life changes, sexual abuse มากกว่า
Socio-cultural factors
เป็นที่ยอมรับทั่วไปว่าปัจจัยทางสังคม-วัฒนธรรมนี้มีส่วนในการเกิดโรคแน่ในสังคมที่ให้ความ สำคัญหรือ perfection เรื่องความสวยงามด้วยลักษณะผอม เช่น นางแบบ,นักเต้นบัลเลด์ มักพบ โรคนี้ได้บ่อยๆเมื่อเทียบกับ
สังคมที่ไม่มีค่านิยมในเรื่องลักษณะผอม
Sexual abuse หรือ physical abuse อาจเป็นปัจจัยหนึ่ง รายงานพบประวัติ sexual abuse แตกต่างกันไป เช่น Bolik el al (1989) พบ 34.5% , Sloane et al (1986) พบสูงถึง 83% ขึ้น อยู่กับคำจำกัดความของ sexual abuse และวิธีการเก็บข้อมูล แต่อย่างไรก็ตามมีผู้ป่วยจำนวนมากไม่เคย มีประวัติ sexual abuse
โดยสรุปยังไม่สามารถเข้าใจกลไกลการเกิดโรคที่แน่ชัดได้ แต่คาดว่าน่าจะเป็น complex interaction จากปัจจัยต่างๆ มักไม่พบสาเหตุใดสาเหตุหนึ่งอย่างเดียว Clinical presentation อาการมักเริ่มหลังจากเข้าวัยรุ่น โดยผู้ป่วยมีประวัติ
การเจริญเติบโตและพัฒนาการปกติไม่เคยมี psychopathology ให้เห็นได้ชัดมาก่อน มักจะมีลักษณะเป็นเด็กดี เชื่อฟังผู้ใหญ่ มีความกระตือรือร้น เอาจริง เอาจัง มีความคาดหวังสูง ชอบให้ความช่วยเหลือผู้อื่น ทำให้ผู้อื่นสบายใจ อาจจะเคยอ้วนมาก่อน อาการจะ เริ่มด้วยการควบคุมอาการ จากความรู้สึกกลัวอ้วน และคิดว่าตนเองอ้วนเกินไป ซึ่งอาจเป็นอ้วนเฉพาะส่วนใด ส่วนหนึ่งของร่างกาย เช่น รู้จักท้องป่อง, สะโพกใหญ่ จนกระทั่งตนเองผอมมากแล้วก็ยังมี distorted body image ว่าตนเองยังอ้วนอยู่ จึงพยายามลดน้ำหนักให้มากไปกว่าเดิมอีก ผู้ป่วยจะเลือกรับประทาน เฉพาะบางอย่างเช่นผัก, ซ่อนหรือทิ้งอาหาร พยายามหากิจกรรมอื่นทำเพื่อไม่ต้องรับประทานอาหาร เช่น ไปเที่ยว, เล่นดนตรี หรือออกกำลังกายเพิ่มมากขึ้น พยายามทำให้อาเจียน ใช้ยาระบายหรือล้วงก้น ให้ถ่ายอุจจาระออกมา ใช้ยาขับปัสสาวะ
ผู้ป่วยคิดว่าเป็นพฤติกรรมของตนเองที่เหมาะสมดีแล้ว จึงไม่เต็มใจที่จะรับการรักษา และมักต่อต้าน การรักษาผู้ป่วย
อาจใส่เสื้อผ้าหลวมๆเพื่อลดความสนใจของคนอื่น มีพฤติกรรมที่เปลี่ยนไปเช่น social withdrawal,irritability, moodiness, depression สมาธิการเรียนแย่ลง แต่ผู้ป่วยมักจะยังมี ผลการเรียนดีผู้ป่วยพยายามนอนน้อยลง อาการขาดประจำเดือนอาจเกิดก่อนหรือหลังอาการอื่นๆก็ได้ ผู้ป่วย มักมีพัฒนาการทาง psychosocial, sexual ช้ากว่าปกติ การปรับตัวเกี่ยวกับบทบาททางเพศไม่ดี ในผู้ใหญ่ มักลดความสนใจทางเพศ
ผู้ป่วยมักมีอาการทางจิตเวชอื่นร่วมด้วย ได้แก่ depression, obcassive-compulsive bahavior anxiety มักมี somatic complaints มาก เช่น อึดอัดแน่นท้อง,คลื่นไส้ มักมีลักษณะ rigld และ perfectionism การตรวจร่างกาย จะพบลักษณะซูบผอมอย่างมาก ไม่มี body fat ผู้ป่วยจะดูกระฉับกระเฉงเมื่อ เทียบกับอาการซูบผอมของผู้ป่วย, กระดูกแก้มเด่นชัด, sunken eyeball, มองเห็นกระดูกส่วนต่างๆ ได้ชัด มือเท้าจะเย็นและออกคล้ำ ผิวแห้ง ผมแห้งหยาบ เมื่อมีภาวะ matnutrition มากๆ จะมี lanugo hair ที่หน้า ลำตัว และแขนขา ชีพจรช้าและความดันโลหิตต่ำกว่าปกติ ภาวะแทรกซ้อนของ anorexia nervosa ได้แก่ serious sequele ของ malnutrition ทั้งหมด รวมถึง cardiovascular compromise sexual development ไม่ดำเนินไปตามปกติ
การ เจริญเติบโตและพัฒนาการด้านอื่นๆ ไม่เป็นไปตามศักยภาพของผู้ป่วย แม้ในผู้ป่วยที่ EKG ปกติ ก็อาจมี sudden death ได้ ภาวะ prolonged amenorrhea (>6 เดือน) อาจทำให้เกิด irreversible osteopenia และอาจเกิด pathological fractures ผู้ป่วยอาจมี dehydration, electrolyte disturbance, GI motility ผิดปกติ, infertility, hypometabolism, hypothermia และอาจ มี psychological sequele ของภาวะ malnutrition ด้วย
Laboratory findings
ที่พบได้แก่ anemia, neutropenia with relative lymphocytosis, abnormal liver funetion, hypoglycemia, hypercortisolemia, hypercholesterolemia, hypercarotenemia, low serum zinc levels, electrolyte disturbances, abnormal endocrine functions หลายอย่าง เช่น decreased estrogens (หรือ testosterone ในผู้ชาย) immature LH,decreased T3 (เป็นปกติได้หลังจากน้ำหนักขึ้น ไม่ต้องให้ replacement), increased GH การตรวจปัสสาวะอาจพบ protienuria อาจพบความผิดปกติของ CT scan brain ได้มากกว่าครึ่ง ของผู้ป่วย anorexia nervosa
Practice Guideline for Anorexia Nervosa American Psychiatric Association (1993)
ได้เสนอแนวทางในการรักษา แต่ไม่ได้เป็น stadnard ของการรักษา เนื่องจากการรักษาที่เหมาะสมที่สุดกับผู้ป่วยแต่ละราย
ต้องอาศัยข้อมูลทุกอย่างที่มี อยู่ทั้งหมดของผู้ป่วยรายนั้นรวมทั้งทรัพยากรที่มีอยู่ในขณะนั้น
เป้าหมายการรักษา
ในระยะแรกมุ่งแก้ไขภาวะทุพโภชนาการ และลักษณะการรับประทานอาหารของผู้ป่วย เพื่อแก้ไข ภาวะแทรกซ้อน
ของภาวะทุพโภชนาการทั้งทาง biological และ psychological
เป้าหมายระยะยาวคือ เพื่อแก้ไขปัญหาทาง psychological, family, social, behavioral เพื่อจะได้ไม่เป็นซ้ำอีก
anorexia nervosa เป็นโรคที่มีความซับซ้อนทั้งทาง medical, psychopathological และ interpersonal เป็นโรคที่รุนแรงและเรื้อรัง ดังนั้นการรักษาจึงต้องเกี่ยวข้องด้านต่างๆ ดังกล่าวทั้งหมด
1. Nutritional rehabilitation and treatment setting
เป็นสิ่งสำคัญที่สุดในการรักษาระยะแรก Target weights น้ำหนักที่ต้องการที่สุดคือ heathy weight หมายถึง reproductive function และ bone demineralization กลับมาเป็นปกติ ซึ่ง heathy weight กับ ideal body weight อาจต่างกันไปในแต่ละคน ปัจจุบันจึงหันมาใช้ body mass index เป็นมาตรฐานในการวัดภาวะทางโภชนาการแทน ซึ่งจะมีมาตรฐานสำหรับ heathy range (6,7) BMI = Wt(kg)/Ht(m)2
Treatment setting
ผู้ป่วยที่อาจรักษาแบบผู้ป่วยนอก คือ ผู้ป่วยที่ น้ำหนักไม่ได้ลดอย่างรวดเร็ว, ไม่มีปัญหาทางด้าน metabolic, น้ำหนักยังมากกว่า 70% ของ average weight for height, ผู้ป่วยมีความตั้งใจรับการรักษามากและมี social supports ที่ดี, และสามารถที่จะ
ติดตามภาวะทางร่างกาย ได้อย่างใกล้ชิด
แต่ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักจำเป็นต้องรับไว้รักษาในโรงพยาบาล โดยเฉพาะผู้ป่วยเด็กและวัยรุ่น Treatment programs การที่ผู้มีส่วนเกี่ยวข้องในการดูแลผู้ป่วยมีความรู้ในวิธีการดูแลเป็นสิ่งสำคัญ อย่างมาก การใช้ behavior therapy เช่น
positive reinforcement (คำชม,รางวัลสิทธิพิเศษต่างๆ) และ nagative reinforcement (จำกัดการออกกำลังกาย, bed rest) ให้ผลในระยะสั้นดี สามารถทำให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารได้มากขึ้นและเพิ่มน้ำหนักได้เร็ว ระยะเวลาอยู่โรงพยาบาลสั้นลง แต่ผลระยะสั้นนี้ไม่สามารถทำนายผลระยะยาวได้
“lenient” behavioral programs คือ ให้ bed rest ในระยะแรกและบอกผู้ป่วยว่าถ้าไม่ สามารถเพิ่มน้ำหนักได้ให้ bed rest อีก ซึ่งไม่จำเป็นต้องคอยตรวจสอบการรับประทานอาหารของผู้ป่วย แต่ ต้องอาศัยความร่วมมือของผู้ป่วยด้วย
“strict” behavioral programs คือกำหนด caloric intake, กำหนดเวลากิจกรรมของผู้ป่วย, น้ำหนักที่ให้ผู้ป่วยลงจากเตียง
หรือกลับบ้าน อย่างชัดเจน
lenient programs ได้ผลเท่ากันหรือมากกว่า strict programs และลดความขัดแย้งกับ ผู้รักษา ทำให้ความสัมพันธ์ลักษณะ supportive และ empathic ซึ่งจำเป็นในขั้นตอนการรักษาเป็นไปได้ดีขึ้น แต่ก็ ต้องปรับสิ่งแวดล้อมบางอย่างด้วยเช่น งดเข้าห้องน้ำหลังรับประทานอาหารทันที การให้อาหารทาง NG tube หรือ parenteral จำเป็นเฉพาะภาวะ life-threatening เท่านั้น และ ต้องระวังอันตรายจาก rapid refeeding อย่างมากเช่น cardiac failure, severe fluid retention แต่ก็มีผู้ป่วยบางรายที่ขาดอาหารรุนแรง ยอมรับวิธีให้อาหารทาง NG tube ได้ง่ายกว่าการให้อาหารทางปาก จะต้องมีการตั้งน้ำหนักเป้าหมาย (healthy target weight) และอัตราการเพิ่มขึ้นของน้ำหนักเพื่อให้ ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการควบคุมน้ำหนักและการรับประทานอาหารของตนเอง ควรกำหนดให้ผู้ป่วยเพิ่มน้ำหนัก 1-3 ปอนด์/สัปดาห์ สำหรับผู้ป่วยใน และ 0.5-2 ปอนด์/สัปดาห์ สำหรับผู้ป่วยนอก ซึ่งในระหว่างนี้ต้องคอย คิดตาม vital signs, intake/ output, edema, fluid overload, GI symptoms, CHF อย่างสม่ำ เสมอ การออกกำลังกายอนุญาติได้เพื่อจุดประสงค์ physical fitness ไม่ใช่เพื่อใช้พลังงานและผู้รักษา จะต้องช่วยผู้ป่วยเผชิญกับความคิดกังวลเรื่องน้ำหนัก,รูปร่าง ซึ่งเป็นสิ่งที่ผู้ป่วยให้ความสำคัญมาก
ปริมาณและชนิดของอาหาร ควรให้ผู้ป่วยมีสิทธิเลือกเองแต่ต้องรับประทานอาหารครบทุกหมู่ ในระยะแรก
อาจต้องกำหนดโดยโภชนากร โดยเริ่มต้นที่ 30-40 Cal/kg/day และค่อยๆเพิ่มขึ้นจนอาจถึงระดับสูงสุด ประมาณ 70-100 Cal/kg/day ในระยะที่ต้องการให้น้ำหนักเพิ่ม และเหลือ 40-60 Cal/kg/day ในระยะ maintainance discharge criteria สามารถให้ผู้ป่วยกลับบ้านได้ถ้าไม่มีปัญหาทางด้าน medical, น้ำหนักอยู่ ในเกณฑ์เหมาะสม, ควบคุมพฤติกรรมการรับประทานอาหารได้ดี และได้แก้ไขปัญหาทาง psychological และ family ได้พอสมควร น้ำหนักก่อนให้กลับบ้านอาจแตกต่างกันไป ขึ้นอยู่กับความสามารถดูแลตนเองของ ผู้ป่วย, motivation และความร่วมมือในการรักษาระยะยาวต่อไป
2. Psychosocial treatment
บทบาทของ psychotherapy ในระยะแรกยังไม่แน่ชัดเพราะผู้ป่วยที่มีภาวะ severe malnutrition มักไม่มีความพร้อมสำหรับ psychotherapy ในระยะแรกจะต้องให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและครอบครัวเกี่ยวกับ ภาวะของผู้ป่วย,อาการต่างๆของ anorexia nervosa, เรื่องต่างๆเกี่ยวกับ psychodynamic, family, socio-cultural ที่เกี่ยวข้อง มีรายงานถึงผลของการใช้ psychotherapy รูปแบบต่างๆที่ได้ประโยชน์สำหรับผู้ป่วย เช่น psychodynamic, interpersonal psychotherapy, psychoanalysis, cognitive-behavioral ซึ่งอาจเป็นขั้นตอนไปเช่น supportive psychotherapy ในระยะแรกให้ผู้ป่วยยอมรับการเพิ่มน้ำหนักโดย ไม่มีความรู้สึกกลัวอ้วน
ระยะต่อมาค่อนไปทาง cognitive therapy เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยใช้เหตุผลที่ถูกต้อง และ dynamic psychotherapy ให้ผู้ป่วยเข้าใจความต้องการที่แท้จริงของตนเอง
การรักษาด้วยวิธีการ ต่างๆที่ทำให้ผู้ป่วยรับรู้ว่ามีลักษณะข่มขู่ จะต้องระมัดระวังอย่างมาก โดยเฉพาะในรายที่การ control มีความ สำคัญต่อผู้ป่วย Family หรือ individual/couples psychotherapy สำหรับพ่อแม่ มีประโยชน์ทำให้ผู้ป่วยมี separation ที่เหมาะสมกับอายุ และลดอาการของผู้ป่วยด้วย มีบางรายงานพบว่าผู้ป่วย anorexia nervosa ที่มีอาการก่อนอายุ 18 ปี และมีอาการมาน้อยกว่า 3 ปี การใช้ family therapy ได้ผลดีกว่า individual psychotherapy
3. Medications
มีการศึกษาแบบ controlled trial เกี่ยวกับการใช้ยาใน anorexia nervosa ไม่มากเช่นการใช้ cyproheptadine หรือ amitriptyline ในผู้ป่วย restricting subtype อาจช่วยได้เล็กน้อย ยาอื่น เช่น clomipramine, pimozide, lithium ได้ผลไม่น่าพอใจ มีการใช้ วิตามิน, ฮอร์โมน จนกระทั้งถึงการใช้ electroconvulsive therapy ใน uncontrolled studies ไม่ทำให้ผลในการรักษาดีขึ้น
ยาที่แนะนำให้ใช้ได้แก่ antidepressants สำหรับผู้ป่วยที่ยังมี depression คงอยู่นานแม้ว่าน้ำหนักขึ้นแล้ว หรือยังไม่ขึ้นก็ตาม, neuroleptics ขนาดต่ำ สำหรับผู้ป่วยที่มี obsessionality, anxiety หรือ psychotic-like thinking มากๆ หรือ antianxiety drugs ก่อนอาหารสำหรับผู้ป่วยที่มี anticipatory anxiety เกี่ยวกับการรับประทานอาหารมาก มีรายงานว่า fluoxetine สามารถเพิ่มและคงน้ำหนักไว้ได้ในผู้ป่วยบางราย แม้ว่า fluoxetine ขนาดสูง(มากกว่า 60 mg/day) จะมีผลต่อ appetite และทำให้น้ำหนักลด แต่ไม่พบผลข้างเคียงนี้ในผู้ป่วย anorexia nervosa ถ้าได้รับยาขนาดต่ำๆ การใช้ antidepressants ในผู้ป่วย anorexia nerrosa มีข้อระวังคือ จะมีผลข้างเคียงมากกว่า และตอบสนองต่อยาน้อยกว่าผู้ป่วยอื่นๆ และเพิ่มโอกาสเสี่ยง
ในการเกิด hypotension และ arrhythmia เพิ่มขึ้น อาการ depression ในผู้ป่วยมักดีขึ้นเองหลังจากน้ำหนักเพิ่มขึ้น
Estrogen replacement เพื่อลดโอกาสเลี่ยงของ osteoporosis อาจพิจารณาให้ในรายที่ chronic amenorrhea สำหรับในผู้ป่วยวัยรุ่นแนะนำให้รอจนครบ 1 ปี ก่อนจึงให้ estrogen replacement ซึ่งระหว่างนี้ก็พยายามเพิ่มน้ำหนัก
เพื่อให้ประจำเดือนมาตามปกติก่อน สิ่งสำคัญที่สุดในการรักษาผู้ป่วยบคือ การสร้างสัมพันธภาพที่ดี ตั้งแต่ระยะแรก ให้ผู้ป่วยมีความไว้วางใจ, ทำให้เกิด mutual respect และสร้าง therapeutic relationship กับผู้ป่วย ซึ่งจะเป็นผลดีสำหรับ exploration และการรักษาต่อไป
จากการรวบรวมรายงานเกี่ยวกับการดำเนินโรคเฉพาะที่มีการศึกษาอย่างถูกต้อง และระยะเวลาติดตาม มากกว่า 4 ปี พบว่า 44% ผลการรักษาดี (น้ำหนักมากกว่า 85% ของ expected weight และประจำเดือน สม่ำเสมอ) 24% ผลการรักษาไม่ดี (น้ำหนักยังต่ำกว่า 85% ของ expected weight และยังขาดประจำเดือน หรือมีประจำเดือนเป็นบางครั้ง) 28% ผลการรักษาปานกลาง และ 5% เสียชีวิต
ข้อบ่งชี้การดำเนินโรคที่ไม่ดี คือ น้ำหนักก่อนรักษาต่ำกว่าปกติมาก, ระยะเวลามีอาการนาน, มีการทำให้ อาเจียน, ไม่ตอบสนองต่อการรักษาครั้งก่อน, มีปัญหา family มาก, marital status mortality rate สูงถึง 20% ถ้าคิดตามไปนานกว่า 20 ปี สาเหตุจาก cardiac arrest หรือ suicide 2 ใน 3 ของผู้ป่วยมักจะยังมี preoccupation เกี่ยวกับอาหาร, น้ำหนัก และผู้ป่วยจำนวนมากมี dysthymia,social phobia, obsessive-compulsive symptoms,substance abuse
ตามแนวคิดของ Bruch รากฐานของการเกิดโรค คือ การรับรู้และสร้างความคิดรวมยอดเกี่ยวกับ ตนเอง (self) และประสบการณ์ (experienees) ผิดไปจากความเป็นจริงอย่างมาก ทำให้ผู้ป่วยรู้สึกไม่ พึงพอใจและจะถ่ายทอด
ความรู้สึกนี้ไปสู่ร่างกายแทน ด้วยวิธี excessive discipline หรือ overcontrol
ความผิดปกตินี้เกิดจากการที่ขั้นตอนพัฒนาการของผู้ป่วยไม่ดำเนินไปตามที่ควรจะเป็น ทำให้มีปัญหาในการรับรู้ และควบคุม bodily sensation, confusion of emotional states, พัฒนาการทางด้านภาษาและ ความคิดรวมยอด (concept)ไม่เหมาะสม, ความรู้สึกกลัวต่อการไม่ยอมรับ อาการของผู้ป่วยเป็นสิ่งที่แสดง ถึงความพยายามที่จะปิดบังปัญหาเหล่านี้
ลักษณะสำคัญ 3 ประการของ anorexia nervosa คือ
1. nearly delusional misperception of the body (distorbed body image)
2. confusion about body sonsation
3. all-pervasive sense of ineffectiveness
ผู้ป่วยมักจะมีลักษณะ overcompliant และ perfectionistic เพื่อซ่อนเร้นความรู้สึกว่าตนเองไร้ค่า ทำให้ได้รับการชื่นชมจากผู้อื่นว่าเป็นคนที่ดี มีความสามารถมากกว่าคนอื่นๆ ซึ่งการที่ผู้ป่วยพยายามทำให้ดีที่สุด เพื่อที่จะให้ได้รับการชมเชยจากผู้อื่นตลอดเวลา จนเหมือนแกล้งกระทำดี โดยไม่ได้เป็นไปตามธรรมชาติ ซึ่งมีผล กระทบต่อพัฒนาการไม่สามารถที่จะพัฒนา self-concept, ไม่สามารถที่จะเข้าใจความรู้สึกที่แท้จริงของตนเองได้ การที่ต้องทำตามความต้องการของผู้อื่นโดยไม่เป็นไปตามธรรมชาติ ทำให้การพัฒนา coping mechanism ไม่ดี เมื่อเข้าสู่วัยรุ่นซึ่งมีการเปลี่ยนแปลงทางร่างกายอย่างมาก รวมทั้งพฤติกรรมและบทบาททางสังคม ผู้ป่วย ไม่สามารถจัดการกับปัญหาเหล่านี้ได้ ผู้ป่วยจึงเริ่มที่จะหมกมุ่นในการควบคุมน้ำหนักและรูปร่างของตนเอง ผู้ป่วยมักมีลักษณะเอาจริงเอาจัง, รับผิดชอบสูง, น่าไว้วางใจ, พูดเหมือนเป็นผู้ใหญ่
การซักประวัติมักจะได้แต่ประวัติที่ผุ้ป่วยมั่นใจว่าพฤติกรรมนั้นได้รับการยอมรับ การดำเนินชีวิตของผู้ป่วยมักมีรากฐานจาก misconception เหล่านี้ซึ่งต้องได้รับการแก้ไขระหว่างการ การรักษา ความรู้สึกแท้จริงของผู้ป่วย จะรู้สึกว่าตนเองต้อยต่ำ, ไม่มีอะไรดี, น่าดูถูกเหยียดหยาม ภาพลักษณ์ ที่ผู้ป่วยมีต่อความสัมพันธ์กับคนอื่น ทั้งในครอบครัว,เพื่อนหรือคนอื่น, เป็นลักษณะมองโลกในแง่ร้าย, มีการเยาะเย้ย ผู้ป่วยจึงพยายามปิดบังด้วย perfection และ excessive thinness
Individual psychotherapy เป็นเพียงการรักษา anorexia nervosa อย่างหนึ่ง ก่อนที่จะเริ่ม การรักษาด้วย dynamic
psychotherapy ได้ จะต้องเพิ่มน้ำหนักถึงระดับหนึ่งก่อน ที่จะทำให้ psychological effect จากภาวะทุพโภชนาการลดลง
และผู้ป่วยเริ่มยอมรับน้ำหนักตัวที่มากขึ้น ซึ่งแสดงถึงว่าผู้ป่วยเริ่มมี self-acceptance ครอบครัวของผู้ป่วยมีบทบาท
สำคัญในการรักษาผู้ป่วย ครอบครัวของผู้ป่วยมักมีลักษณะใกล้ชิดกันมาก เกินไป มองดุผิวเผินจะดูเข้ากันได้ดี, อบอุ่น แต่จริงๆ แล้วจะ overinvolvement และไม่มี separation และ individuation ที่เหมาะสม เมื่อผู้ป่วยมีอาการไประยะหนึ่งลักษณะ hostile ต่อกันก็จะแสดงชัดเจนขึ้น ดังนั้น family therapy จึงมีส่วนสำคัญในการรักษา ในขณะที่ผู้ป่วยก็ต้องได้รับการช่วยเหลือ ให้มี self- respecting individual life ผู้ป่วยมักต่อต้านและไม่ยอมรับการรักษา รู้สึกพอใจในอาการของตนเอง ไม่พูดถึงความผิดปกติของตนเอง เพราะคิดว่า extreme thinness เป็นวิธีการแก้ปัญหาที่ perfect ที่สุด ซึ่งทำให้ผู้ป่วยรู้สึกพอใจและทำให้ ได้ความชื่นชม
ตามที่ผู้ป่วยต้องการตลอดชีวิต ดังนั้นการรักษาคือ พยายามทำให้ผู้ป่วยมี autonomy,self-directed identity โดยกระตุ้นให้
ผู้ป่วยรับรู้ถึง impulses, feelings, needs ที่เกิดขึ้นภายในตัวผู้ป่วยเอง มุ่งเน้นแก้ปัญหาความล้มเหลว ของผู้ป่วยใน self-experince, วิธีการและ concepts ในการจัดการและแสดงออกถึงความต้องการของ ตนเองที่บกพร่องไป รวมทั้งวิธีจะเผชิญกับบุคคลอื่นๆ คือพยายามแก้ไข conceptual defects and distortions, ความรู้สึก dissatistaction, helplessness, empty และ incomplete ของตน ตนเอง พยายามแสดงให้ผู้ป่วยเห็นว่า early experience มีผล distorting influences ต่อผู้ป่วย อย่างไร และทำให้ผู้ป่วยมองประสบการณ์ต่างๆ ในทางที่เป็นจริงมากขึ้น ให้รับรู้คุณค่าความสำคัญของตนเอง โดยไม่ต้องอยู่ทำในสิ่งที่ perfect อยู่ตลอด
วิธีการในการรักษาต้องช่วยให้ผู้ป่วยรับรู้ self-initiated feelings, thoughts, and behaviors. พยายามกระตุ้นให้ผู้ป่วยมี active exploration และเข้าใจว่าเกิดอะไรขึ้นกับตนเอง และการที่จะเข้าใจ ผู้ป่วยจะต้องตั้งใจฟังผู้ป่วยอย่างละเอียด มากกว่าที่จะ
พยายามถามเพื่อจัดผู้ป่วยให้เข้ากับทฤษฎีใดทฤษฎีหนึ่ง และ ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะรู้สึก great reassurance จากการที่มีคนรับฟัง
และเข้าใจปัญหาของผู้ป่วย ผู้รักษาควร หลีกเลี่ยงการตำหนิติเตียน, วิพากษ์วิจารณ์, แสดงความรังเกียจ ทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถ
พูดสิ่งที่ผู้ป่วยคิดได้เพราะ จะถูกตำหนิติเตียนเสียก่อน
psychotherapy สำหรับผู้ป่วย anorexia nervosa เป็นสิ่งที่ยาก เพราะผู้ป่วยปฏิเสธปัญหาของตนเอง ผู้รักษามักมองว่าการปฏิเสธนั้นเป็นการพูดปด ไม่มีความจริงใจ จึงยิ่งพยายามพูดให้ผู้ป่วยเปลี่ยนความตั้งใจนี้ มีท่าทีตำหนิตำเตียน หรือแสดงอาการไม่พอใจออกมา ซึ่งกลับเป็นผลเสียต่อการรักษา สิ่งที่ถูกมองข้ามไปคือ ผู้ป่วยเหล่านี้มักเติบโตมา
ภายใต้สิ่งแวดล้อมที่ทำให้ผู้ป่วย ไม่แสดงออกอย่างตรงไป ตรงมากับความจริง จะต้องแสดงออกแต่สิ่งที่ดี, ความรู้สึกที่ดี ซึ่งสิ่งเหล่านี้ทำให้การรับรู้ประสบการณ์ต่างๆ ผิด ไปจากความเป็นจริง เช่น การรับรู้ body needs และตอบสนองต่อความต้องการ
ของร่างกายอย่างไม่ถูกต้อง, สับสน ในเรื่องของ eating function ประสบการณ์เหล่านี้ในวัยเด็ก เป็นการฝึกอย่างมีระบบให้
ผู้ป่วยไม่มีความจริงใจ (dishonesty) ผู้ป่วย จะได้รับการยอมรับ เฉพาะการเป็นเด็กดี ไม่เคยมีใครเคยสนใจกับความรู้สึกเจ็บปวดลึกๆ ของผู้ป่วย จนต่อมา ผู้ป่วยก็มีประสบการณ์ที่จะละเลยความเจ็บปวดของตนเองไปด้วย
ผู้รักษาไม่จำเป็นต้องมีความเห็นคล้อยตามผู้ป่วยถ้าเป็นสิ่งที่ไม่ถูกต้อง แต่จะต้องยอมรับและให้ความสำคัญ ต่อความคิดเห็นและ
ประสบการณ์ของผู้ป่วย เช่นการที่ผู้ป่วยรู้สึกว่าดีเกี่ยวกับเรื่องน้ำหนักลดก็เป็นสิ่งที่ผู้ป่วยรู้สึกจริงๆ แม้ว่าจะเป็นสิ่งที่ยาก
สำหรับผู้รักษาที่จะมี empathy จากประสบการณ์วัยเด็กที่ผ่านมาดังกล่าวจึงทำให้ผู้ป่วยบรรยายความรู้สึกเกี่ยวกับตนเอง, ร่างกาย, human relationship ซึ่งผู้ป่วยคิดว่า honest แล้วแต่ด้วยวิธีการที่ unaccurate ผู้รักษาอาจเข้าใจคำพูด ของผู้ป่วยว่าหลอกลวง,
ไม่เป็นความจริง
ความสัมพันธ์ในแบบ therapeutic จะเกิดขึ้นได้ต่อเมื่อผู้รักษาสามารถ รับฟังสิ่งที่ผู้ป่วยแสดงออกมาได้ ผู้ป่วยจะมีวิธีการดำรงชีวิตที่ less painful ได้ เมื่อมี human relationship ที่อบอุ่น และสามารถมี verbal exchange อย่างเปิดเผยและตรงไปตรงมาได้
Reference
1. American Psychiatric Association : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed). Washington, DC, APA, 1994
2. American Psychiatric Association : Practice guidelines for eating disorders. Am J. Psychiatry 150 : 207-228,1993
3. Bryant-Waugh R, Lask B: Annotation : Eating Disorders in Children. J Child Psychol. Psychiat 36(2) : 191-202,1995 4. Lucas AR : Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa In : Lewis M (ed) : Child and Adolescent Psychiatry A Comprehensive Textbook(2nd ed). Baltimore, Williams & Wilkins, pp 586-93,1996
5. Czyzewski D, Suhr MA: Conversations with Anorexics – Hilde Bruch. New York, Basic Books,Inc. 1988
6. Beumont P,AI-Alami M, Touyz S : Relevance of a standard measurement of undernutrition to the diagnosis of anorexia nervosa : use of Quetelet’s Body Mass Index. Int Eating Disorders 7 : 399-405, 1988
7. Hammer LD, Kraemer HC, Wilson DM, el al : Standardized percentile curves of BMI for children and adolescents. Am J Dis Child 145 : 259-63, 1991
