นายแพทย์วีรพล อุณหรัศมี

บทนำ 

ปัจจุบันนี้ (1995) มีข่าวคราวเกี่ยวกับยาเสพติดชนิดหนึ่งปรากฏให้เห็นในสื่อมวลชนหลายแขนง ยาเสพติดดังกล่าวเชื่อกันว่าถูกชักนำแพร่หลายโดยวัยรุ่นที่เคยพำนักและเสพยาดังกล่าวในต่างประเทศ นำเข้ามาเผยแพร่ในแหล่งสถานเริงรมย์ย่านหนึ่งของกรุงเทพมหานคร ยาที่ว่านี้ได้แก่ ยา “อี” การปรากฏตัวของยา “อี”ในครั้งนี้สร้างความสับสนแก่ผู้เกี่ยวข้องหลายฝ่าย เมื่อก่อนหน้านี้ ชื่อยา “อี” เคยใช้เป็น street name ของ ephredine แต่ยา “อี” ในปัจจุบันเป็นชื่อย่อมาจากคำ”Ecstasy หรือ Ectasy ซึ่งเป็น street name ของ 3,4- methylenedioxymethamphetamine (MDMA) ทั้ง ephredine และ MDMA ต่างเป็นสารที่มีความเกี่ยวข้องกับ amphetamine กล่าวคือ
ephredine เป็นสารต้นแบบที่ถูกค้นพบในปี 1887 และได้สังเคราะห์ให้เป็น amphetamine ในปีเดียวกันนั่นเอง ต่อมาได้มีการสังเคราะห์อนุพันธ์ใหม่ของ amphetamine เพิ่มขึ้น เพื่อที่จะเพิ่มหรือลดคุณสมบัติ บางประการของ amphetamine สารอนุพันธ์ที่สังเคราะห์ได้ในช่วงหลังนี้ บางชนิดมีคุณสมบัติก่อให้เกิด hallucination เป็นลักษณะเด่น ใน DSM-IV จัดสารประเภทนี้อยู่ในกลุ่ม hallucinogenic amphetamine แต่ MDMA เป็นสารที่มีการศึกษามากที่สุด การรายงานในครั้งนี้เป็นไปเพื่อคลี่คลายความสับสนเกี่ยวกับยา “อี”เอง และเพื่อให้แพทย์นักศึกษาแพทย์ ทราบถึงคุณสมบัติ ลักษณะทางคลินิก การรักษาเมื่อพบผู้ที่ใช้ยากลุ่มนี้

MDMA และ hallucinagenic amphetamine อื่นๆ 

สารที่จัดอยู่ในกลุ่ม hallucinagenic amphetamine เชื่อว่ามีอยู่หลายสิบชนิดสารต่างๆเหล่านี้ยังไม่มีการแบ่งกลุ่มชัดเจน เนื่องจากการได้มาและการสังเคราะห์ของสารเหล่านี้เป็นไปโดยผิดกฎหมาย แต่สารเหล่านี้เชื่อว่ามีไม่น้อยกว่า 50 ชนิดที่ถูกสังเคราะห์ขึ้นในปี 1985 ทาง FDA สหรัฐอเมริกาได้จัดสารเหล่านี้อยู่ในกลุ่ม Schedule I substance กล่าวคือเป็นสารที่ไม่รับรองให้ใช้ในทางการแพทย์และมีโอกาสที่จะเสพติดสูง แต่ต่อมาในปี 1987 ได้มีการอุทรณ์ ทาง FDA จึงได้ถอนสารเหล่านี้ออกจาก Schedule I substance และยังไม่ได้จัดให้ลงไปอยู่ในกลุ่มไหน สารต่างๆเหล่านี้มีที่รู้จักกันดีอยู่ 8 ชนิดคือ

1) MDMA ชื่ออื่นๆเช่น
3,4 – methylenedioxy methamphetamine
MDM
Methylene dioxy methamphetamine
N-alpha-dimethyl-1,3- benzodioxole-t-ethanamine
2) MDEA ชื่ออื่นๆ เช่น
3,4 – methylenedioxyethamphetamine
“Eve”
MDE
Methylenedioxyethamphetamine
3) MDA ชื่ออื่นๆ เช่น
3,4-methylenediaxyamphetamine
“Eve”
4) 4 – methyl aminorex ชื่ออื่นๆ เช่น
4,5- dihydra-4-methyl-5-phenyl-2-oxazolamine
Methyl aminorex
“U4E u H”
CAS 29493-77-4
5) 2 CB ชื่ออื่นๆ เช่น
4-bromo-2,5-methoxy phenylethylamine
“Afterburner”
MFT
6) Bromo-DMA ชื่ออื่นๆ เช่น
4-bromo 2,5 methoxyamphetamine
Bromo- “STP”
DOB
7) MMDA ชื่ออื่นๆ เช่น
5 – methoxy-3,4- methylenedioxyamphetamine
8) DOM ชื่ออื่นๆ เช่น
2-5, dimethoxy-4-methylamphetamine
STP

สารข้างต้นมี street name ต่างๆ ดังต่อไปนี้
Agent Street name
DOB Bromo DMA, Golden Eagel, PBR, LSD-25, Psychodrine
Tile, 100x, Bramo-STP
DOM Pink Wedge, STP (Serenity, Tranquility and Peace)
MDA Harmony, Love, Love drug, Speed for Lovers, Eve
MDEA Eve
MDMA Adam, Ecstasy, MDM, Xtc, Essence
2CB Afterburner, Spectrum
รูปแบบของสารที่พบ
MDMA พบในรูปเม็ด (Tablet), capsule และผง (powder) มีขนาดตั้งแต่
50-110 mg. บางครั้งอาจพบ MDA ผสมร่วมด้วย
2CB พบในรูป gelatin capsule 25 mg.
DOB พบในรูปกระดาษตรวจการตั้งครรภ์
การเสพ ส่วนใหญ่ใช้วิธีกิน แต่อาจพบการใช้โดยการสูดดม (Intranasal) หรือการฉีด
เข้าเส้นเลือดดำ

การแพร่กระจาย (epidemiology) 

ข้อมูลทาง epidemiology ส่วนใหญ่จะมีแต่เรื่องของสาร stimulant ทั้งกลุ่มในปี 1991 7 % ของประชากรสหรัฐ ใช้ยา stimulant อย่างน้อย 1 ครั้ง และน้อยกว่า 1 % ที่ใช้อย่างต่อเนื่อง อายุที่พบว่าใช้บ่อยอยู่ในช่วง 18 ถึง 25 ปี คือ 9 % ใช้อย่างน้อย 1 ครั้ง และ 1 % ใช้อย่างต่อเนื่อง แต่ในช่วงอายุ 12 ถึง 17 ปี มีการใช้เพิ่มขึ้นอย่างน่าสังเกตคือ 3 % มีรายงานว่าใช้อย่างน้อย 1 ครั้ง และ 1 % ที่ใช้อย่างต่อเนื่อง ในสหรัฐการใช้อย่างต่อเนื่อง ในสหรัฐการใช้ amphetamine พบในทุกกลุ่มฐานะและสังคม ส่วนใหญ่พบในคนขาวมีรายงานในปี 1987 อยู่ 1 ฉบับเกี่ยวกับการศึกษาการใช้ hallucinagenic amphetamine ในสถานศึกษา พบว่านักศึกษา 143 คนจาก 369 คน (39 % )ยอมรับว่าเคยใช้ MDMAอย่างน้อย 1 ครั้ง ส่วนใหญ่จะใช้ประมาณ 4 ครั้ง จากข้อมูลข้างต้นแสดงให้เห็นว่าการใช้สารในกลุ่ม amphetamine ส่วนใหญ่จะใช้เป็นครั้งคราว มีน้อยรายที่จะใช้อย่างต่อเนื่อง

 

ผลทางคลินิก (clinical effect)

1. อาการทั่วไปโดยสรุป
โดยทั่วไป การใช้ MDMAเกินขนาดไม่มากนักจะมีอาการ agitation, hypertension, tachycardia, mydriasis, trismus diaphoresis  ถ้าใช้ยาเกินขนาดมาก จะพบอาการ hyperthermia, disseminated intravascular coagulation (DIC) rhabdomyolysis, arrhythmia, seizure, acute renal failure

2. Vital signs
Hypertension, tachycardia และ tachypnea พบได้บ่อย ในกรณีที่รุนแรงอาจพบ hyperthermia, hypotension และ cardiovascular collapse ได้

3. HEENT
Dilated pupil เป็นสิ่งที่พบประจำ Blurred vision และ dry mouth อาจพบได้

4. Cardiovascular
Hypertension และ tachycardia พบได้บ่อย
Arrhythmia, hypotension และ cardiovascular collapse อาจพบได้

5. Respiratory
Increased respiratory rate พบได้บ่อย
Pulmonary edema และ ARDS อาจพบได้

6. Neurologic
Excitement, agitation, anorexia และ nystagmus พบได้บ่อย
Delirium, seizure และ coma อาจพบได้

7. Gastrointestinal
Nausea, vomitting และ diarrhea อาจพบได้

8. Hepatic
Jaundice, elevated bilirubin และ hepatomegaly มีรายงานว่าพบได้

9. Genitourinary
Myoglobinuria และ rhabdomyolysis อาจพบได้
Acute renal failure มีรายงานว่าพบได้

10. Acid-base
Metabolic (lactic) acidosis อาจพบได้

11. Fluid-electrolyte
Hyperkalemia และ dehydration มีรายงานว่าพบได้

12. Hematologic
Coagulation, DIC, และ thrombocytopenia มีรายงานว่าพบได้

13. Dermatologic
Pallor, diaphoresis และ piloerection อาจพบได้

14. Musculoskeletal
Muscle spasm, jaw clenching, tremors และ hyperreflexia
พบได้บ่อย clonus, myoclonus, opisthotonus, rigidity, akinesia
และ rhabdomyolysis อาจพบได้

15. Metabolism
Dehydration และ fever มีรายงานว่าพบได้

16. Psychiatric
A) Hallucination
hallucination ที่พบมักเป็น auditory และ visual hallucination perception ของ self insight และ religious significance พบได้บ่อย
B) Panic disorder
มีรายงานอยู่สามรายที่มี acute panic attack ใน adult หลังจากที่ใช้ MDMA MDMA-induced panic disorder with agoraphobia มีรายงานว่าพบได้เช่นกัน
C) Psychosis อาการ psychosis จะเกิดขึ้นเมื่อใช้ MDMA เกิน 200 mg.
1. Chronic paranoid psychosis มีรายงานว่าพบใน young adult men หลายรายที่มีประวัติการใช้ MDMA มาเป็นเวลานาน ในบางรายมีประวัติใช้สารเสพติดอื่นร่วม
ด้วยก่อนที่จะได้รับการตรวจ และนอกจากนี้ยังมีรายงานถึง prolonged psychosis (duration 2 เดือน) ซึ่งมีอาการ disorientation, hallucination, และ paranoid psychosis ในคนที่ใช้ MDMA เป็นครั้งคราว
2. Acute paranoid psychosis มีรายงานว่าพบในชายหนุ่มอายุ 22 ปี ร่วมกับการมี self destruction หลังจากการใช้ MDMA
3. Toxic psychosis มีรายงานว่าพบผู้เข้ารับการทดลอง 1 ใน 14 รายที่กิน MDE 140 mg มีอาการ vivid auditory และ visual hallucination,
pressured speech, anxiety และ flight of idea นอกจากนี้ยังพบอาการ flashback
ในผู้ที่ใช้ MDMA 3 ราย อาการ flashback เกิดขึ้นได้บ่อย ในช่วงระยะเวลาจากเป็นสัปดาห์จนถึง
หลายเดือน อาการแต่ละครั้งกินเวลาเป็นนาทีจนถึง 2 ชั่วโมง
4. Depression มีรายงานพบอาการ severe depression ในชายอายุ
23 ปี ซึ่งกิน MDMA ครั้งละ 1 เม็ด 4 ครั้ง ในเวลาต่างๆกัน อาการ depression ที่เกิดขึ้นเป็นมา
4-5 วัน ก่อนที่จะได้รับการตรวจ
5. Tolerance psychic tolerance อาจพบได้ แต่ไม่มีรายงานเกี่ยวกับ
withdrawal symptom
6. อาการทางจิตเวชอื่นที่อาจพบได้แก่ anxiety, antisocial behavior, emotional instability, euphoria เป็นต้น

กลไกทางเภสัชวิทยาและพิษวิทยา
hallucinogenic amphetamine นี้ พบว่ามีคุณสมบัติร่วมระหว่าง amphetamine
และ mescaline, LSD กลไกการออกฤทธิ์ เชื่อว่าผ่าน neurotransmitter 2 กลุ่มใหญ่คือ
A) Catecholamine group เนื่องจากสาร hallucinagenic amphetamine
สามารถออกฤทธิ์กระตุ้นทั้ง sympathetic และ central nervous system อาจเป็นเนื่องจาก
1. สารเหล่านี้มีโครงสร้างคล้ายสารกลุ่ม catecholamine (ซึ่งได้แก่
dopamine, epinephrine และ norepinephrine)คือทำหน้าที่เป็น sympathetic receptor
stimulation หรือ false transmitter
2. Indirect receptor stimulation โดยการ release
endogenous transmitter
3. Inhibition of monoamine oxidase เป็นการลด catecholamine
degradation
4. Inhibition ของ catecholamine receptor ของ presynaptic
neuron
5. Biotransformation ของสารเหล่านี้ไปเป็น indolamine ซึ่งมีความ
สัมพันธ์กัน serotonin (5-HT)
B. Serotonin MDMA, MDA, MDEA ลดระดับของ 5-HT, และ 5-HIAA ทั้ง
ในสมองหนูและลิง นอกจากสารกลุ่ม hallucinogenic amphetamine ยังเป็น neurotoxic
serotonergic neuron ซึ่งมีลักษณะ dose-dependent และพบความเสียหายของ axon ของ
serotonergic neuron ของ cerebral cortex ในลิง
hallucinogenic property ของสารกลุ่มที่เชื่อว่าเป็นผลจาก methylation
และ methyldioxylation โดยผ่าน serotonin system

เภสัชจลนศาสตร์

A. MDMA
สามารถ absorb ได้ทั้งหมด onset of action ตั้งแต่ 20 ถึง 60 นาที
peak effect เกิดขึ้นใน 1 ถึง 5 ชั่วโมง duration of action 4 ถึง 6 ชั่วโมง ใน
ปริมาณ 75 ถึง 150 mg. และอาจถึง 48 ชั่วโมงในปริมาณยา 100 ถึง 300 mg. plasma
concentration หลังจากการกิน MDMA 50 mg. หนึ่งครั้งเท่ากับ 0.106 mg/lit

B. 2CB
onset of action ตั้งแต่ 20 ถึง 30 นาที peak effect 1 ถึง 2 ชั่วโมง
duration of action 4 ถึง 6 ชั่วโมง

C. DOB
onset 1 ชั่วโมง peak effect 4 ถึง 10 ชั่วโมง duration of action
12 ถึง 36 ชั่งโมง

D. MDE
onset 10 นาทีในหนู peak effect 20 นาทีในหนู duration 2 ชั่วโมงในหนู

Metabolism
Metabolism site
MDMA ถูก metabolize ที่ตับหนูโดยใช้ cytochrome p-450
Metabolite
MDMA จะถูก demethylate ไปเป็น MDA

Excretion
65 % ของ MDMA จะขับทางไตโดยไม่เปลี่ยนรูป 7 % ถูกขับออกมาในรูป
ของ MDA สารทั้งชนิดจะถูกขับทางปัสสาวะหมดภายใน 24 ชั่วโมง

Range of toxicity
Hallucinogenic dose
DOB 1-5 mg.
MDA 40-150 mg.
MDMA 50-150 mg.

Treatment
A) oral exposure
1. Emesis
2. Gastric lavage
3. Activated charcoal/Carthartic administration
B) Agitation / Hallucination
1. Diazepam Adult 10 mg. oral or 5 mg IV ซ้ำอีกถ้าอาการไม่ดีขึ้น
child 0.1 mg./kg IV หรือ 0.3 mg/kg oral
2. Phenothiazine ไม่แนะนำให้ใช้ โดยเฉพาะ chlorpramazine เนื่องจากผล
ข้างเคียง คือ orthostatic hypotension และมี mental status change) ในบางราย
chlorpramazine อาจจะทำให้ toxicity ในสารบางตัวเพิ่มขึ้น
3. Haloperidol มีรายงานว่าลด lethality และ hyperthermia ในหนู แต่ในคน
ยังไม่มีข้อมูลที่ชัดเจน แต่เชื่อว่าเกิดจากขบวนการ dopaminergic blockage ขนาดที่แนะนำให้ใช้คือจากน้อยไปจนถึง 0.1 mg./kg
C) Seizure
1. Diazepam IV bolus adult 5-10 mg. ซ้ำได้ทุก 15 นาที prn จนถึง 30 mg.
child 0.25 ถึง 0.4 mg/kg up to 10 mg/dose
2. ถ้า seizure control ไม่ได้ พิจารณาให้ Phenobarbital และหรือ phenytoin
D) Hypertension : Nitroprusside 10 mcg./kg/min IV
E) Hyperthermia : cool compress, sponging, hypothermic blanket and
acetaminophen, Ice bath if severe
H) Supraventricular tachycardia : ไม่จำเป็นต้อง treat ถ้าไม่มี hemodynamic
instability
Propranolol 1 mg v ทุก 15 นาที จนถึง 5 mg หรือ
Verapamil 0.075-0.15 mg/kg IV
I) Ventricular arrhythmia lidocaine, bretylium, phenytoin หรือ
Propranolol
J) Hypotension
1. fluid replacement
2. Dopamine
3. Norepinephrine
สรุป
ยา “อี” ที่แพร่หลายในปัจจุบัน (1995) มี generic name ว่า MDMA ซึ่งจัดเป็น
hallucinogenic amphetamine ตัวหนึ่ง สารเหล่านี้ทำให้เกิดอาการทางจิตเวชที่สำคัญคือ
Anxiety, antisocial behavior, emotional instability euphoria, paranoia
และ hallucination
กลไกการออกฤทธิ์ที่สำคัญคือ กระตุ้น sympathetic และ central nervous system
โดยการปล่อย catecholamine เพิ่มขึ้นและลดการ reuptake ส่วนการเกิด hallucination เชื่อว่าผ่าน serotonin system สารเหล่านี้ถูกทำลายที่ต้นบางส่วนและถูกขับทางไตภายใน 24 ชั่วโมง
การรักษาทางจิตเวชส่วนใหญ่ใช้ Diazepam oral หรือ IV. haloperidol เชื่อว่า
มีส่วนที่ทำให้ผู้ป่วยดีขึ้นในขณะที่ไม่แนะนำให้ใช้ chlorpromazine

---

Reference Book : 

1. Donald c. Goff, Dominic A. Cirauto : Stimulants in : Domenic A Ciraub, Richard I Shader. Clinical manual of chemical dependence 1991 : 233-257
2. George R. King, Everett H. Ellinwood Jr : Amphetamines and other stimulants in : Joyce H. Lowinsen, Pedro Ruiz, Robert B Millman, Joln G. Langrod : Substance abuse a comprehensive textbook 2nd ed 1992 : 247-270
3. Harold I Kaplan, Benjamin J Sadock, Jack A. Grebb : Synopsis of psychiatry : Amphetamine related disorder 7th ed. 1994 411-415.
4. DSM IV, American Psychiatric Association 1994, 204-212 CD-Rom :
5. Hallucinogenic Amphetamine, POISINDEX (R) Toxicological Management vol.83 Micromedex inc. 1974-1995
6. Amphetamine and Related Drug, POISINDEX (R) Toxicological Management vol. 83 Micromdex inc 1974-1995.