Panic disorder

จากบทหนึ่งในหนังสือ คู่มือการวินิจฉัยและดูแลรักษาผู้ป่วยโรควิตกกังวล. ฉบับปรับปรุงครั้งที่ 2. กรุงเทพมหานคร: เอส ซี พรินท์, 2540.

Panic disorder จัดเป็น anxiety disorders ชนิดที่พบได้บ่อย โดยเฉพาะผู้ป่วยมักมาพบแพทย์อย่างฉุกเฉินเมื่อเกิดอาการ panic แต่ละครั้ง เนื่องจากกลัวว่าจะเสียชีวิตในทันที หรือคิดว่าเป็นโรคร้ายแรง WHO รายงานว่ามีอุบัติการณ์ของโรคนี้ราวร้อยละ 1.1 ³¹ ในประเทศไทยเองมีการศึกษาพบว่า แพทย์สามารถให้การวินิจฉัยและรักษาโรคนี้ได้อย่างถูกต้องที่ห้องฉุกเฉินมีจำนวนต่ำมาก เพียง 1 ใน 120 รายของผู้ป่วยโรคนี้เท่านั้น ³² ผลที่ตามมาของโรคนี้ยังก่อให้เกิดภาวะหรือโรคทางจิตเวช อื่นๆ ตามมาได้อีกหลายประการ ^{33, 34} เช่น major depression, suicide ³⁵ , alcohol and drug abuse หรือกลัวไม่กล้าไปไหนคนเดียว (agoraphobia ) เป็นต้น อันก่อความเสียหายแก่ผู้ป่วยและครอบครัวทับถมยิ่งขึ้น ซึ่งจะได้กล่าวต่อไป

 อาการ

เดิมเคยเรียกโรคนี้ว่า acute anxiety ตามความเฉียบพลันของอาการ หรือตามการจำแนกโรคขององค์การอนามัยโลกเรียกว่า episodic paroxysmal anxiety disorder เนื่องจากอาการเกิดรุนแรงเป็นช่วงๆ

อายุเฉลี่ยของผู้ป่วยโรคนี้คือประมาณ 25 ปี ³ แต่ก็พบผู้ป่วยได้ทั้งในเด็กและวัยกลางคน

ตามเกณฑ์วินิจฉัยของสมาคมจิตแพทย์อเมริกันปี 1994 นั้น โรค panic disorder มีลักษณะที่สำคัญ 4 ประการ ดังนี้ ³⁶

1) มี panic attack (ได้แก่ การเกิดอาการต่อไปนี้ขึ้นอย่างเฉียบพลัน : แน่นหน้าอก ใจสั่น กลัว หายใจไม่ออก เวียนศีรษะ จุกแน่นท้อง มือเท้าเย็นชา รู้สึกเหมือนจะควบคุมตัวเองไม่ได้ เหมือนตัวเองกำลังจะตายหรือจะเป็นบ้า) ที่มีลักษณะเริ่มเป็นอย่างรุนแรงและรวดเร็ว โดยถึงจุดสูงสุดภายใน 10 นาที แล้วความรุนแรงจะค่อยๆ ลดลงจนหายไปใน 60 นาที

2) เกิดอาการบ่อยๆหรือหากเป็นเพียง 1 ครั้ง ก็ต้องทำให้ผู้ป่วยมีความกลัวว่าจะเป็นซ้ำ

3) ผู้ป่วยไม่สามารถคาดล่วงหน้าได้ว่า จะเกิด panic attack ขึ้นอีกครั้งเมื่อใด(unexpected) มีผู้ป่วยจำนวนไม่น้อยที่เกิดอาการขณะนอนหลับจนต้องตื่นขึ้น

4) อาการทั้งหมดนี้ต้องไม่ได้เกิดจากยา สารต่างๆ โรค หรือสาเหตุทางกายอื่นๆ ซึ่งอาจทำให้เกิดอาการ panic ได้

จะเห็นได้ว่า อาการ panic นั้น คล้ายกับอาการของโรคหัวใจ โรคทางเดินหายใจ โรคทางเดินอาหาร หรือโรคของระบบประสาทการทรงตัวอย่างมาก เนื่องจากพบว่ามีการเชื่อมโยงระหว่างศูนย์ควบคุมระบบประสาทอัตโนมัติกับระบบอวัยวะดังกล่าว ³⁷ ผู้ป่วยโรคนี้ส่วนใหญ่จึงไปพบแพทย์สาขาดังกล่าว มีรายงานว่า ผู้ป่วยในคลินิกโรคหัวใจที่มีอาการดังกล่าว แล้วตรวจคลื่นหัวใจหรือแม้แต่สวนเส้นเลือดหัวใจผลเป็นปกติ แท้จริงเป็น panic disorder กว่าร้อยละ 50-60 ³⁸

ผู้ป่วยบางรายจะมีอาการของ hyperventilation syndrome ตามหลัง panic attack ดังนั้นแพทย์จึงควรถามถึงประวัติอาการของ panic disorder ในผู้ป่วย hyperventilation ทุกราย

การดำเนินโรค ⁹

panic disorder แบ่งออกเป็นระยะต่างๆ ( stages ) ตามลำดับ (หากไม่ได้รับการรักษา) ดังนี้

ระยะที่ 1 : limited symptoms attacks อาการยังเป็นไม่มาก ไม่ครบเกณฑ์ของ panic disorder

ระยะที่ 2 : panic disorder มีอาการต่างๆเข้าเกณฑ์การวินิจฉัย

ระยะที่ 3 : hypochondriasis เชื่อว่าตนมีโรคร้ายแรงบางอย่างแต่แพทย์ตรวจไม่พบ เช่น เป็นโรคปอด โรคหัวใจ หรืออัมพาต ทำให้ไม่กล้าทำงานตามปกติ และมักเวียนไปให้แพทย์ตรวจยืนยัน

ระยะที่ 4 : limited phobic avoidance เริ่มกลัวและหลีกเลี่ยงต่อสถานที่หรือสถานการณ์ซึ่งผู้ป่วยรู้สึกว่าอาจทำให้เกิด panic ได้ เช่น agoraphobia คือไม่กล้าไปไหนคนเดียวซึ่งอาจทำให้ผู้ป่วยไม่อาจไปทำงานหรือดำเนินชีวิตประจำวันได้

ระยะที่ 5 : extensive phobic avoidance มีความกลัวและหลีกเลี่ยงมากขึ้น

ระยะที่ 6 : secondary depression อาจเป็นเพียงอารมณ์หรือถึงระดับเป็น major depression อันเป็นผลจากการเป็น panic disorder มานาน แต่ผู้ป่วยยังไม่ทราบสาเหตุ ไม่หาย ไม่สามารถช่วยตัวเองได้ ทั้งที่ร่างกายแข็งแรง ผิดหวังและละอายกับตนเองและครอบครัว บางรายอาจหันไปใช้ยาเสพติดหรือดื่มสุราหรือบางรายพยายามฆ่าตัวตาย

ตารางที่ 1 ภาวะทางร่างกายและยาที่ทำให้เกิดอาการ anxiety

 สาเหตุ

panic disorder เป็นผลจากทั้งปัจจัยทางชีวภาพ จิตใจ และพฤติกรรมเรียนรู้ ในช่วงทศวรรษหลังๆ มีการศึกษาจนเข้าใจถึงปัจจัยด้านชีวภาพมากขึ้น ยังผลให้สามารถใช้ยารักษาได้อย่างมีประสิทธิภาพกว่าเดิม

1. สาเหตุทางชีวภาพ พบว่า panic disorder เป็นโรคที่เกี่ยวข้องกับด้านพันธุกรรม แม้ว่ายังไม่สามารถระบุตำแหน่งของยีนที่เป็นปัญหาได้ชัดเจนก็ตาม

การศึกษาทางระบบสารสื่อนำประสาทพบว่า ผู้ป่วยมีการหลั่งของ norepinephrine จาก locus ceruleus nucleus บริเวณ floor ของ 4th ventricle สูงขึ้น

2. สาเหตุด้านจิตใจ พบว่าผู้ป่วยมักกำลังเผชิญกับ separation anxiety คล้ายกับเหตุการณ์ในวัยเด็กอีกครั้ง

3. สาเหตุทางพฤติกรรมเรียนรู้ มักใช้ในการอธิบาย agoraphobia ซึ่งเกิดตามหลัง panic disorder

อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยแต่ละรายเกิดโรคนี้โดยมีบทบาทของแต่ละสาเหตุหนักเบาไม่เท่ากัน เช่น บางคนกำลังมีความกังวลกับเรื่องในชีวิตมาก โดยที่ไม่มีความเสี่ยงทางพันธุกรรมมาก่อน ในขณะที่บางคน อาจไม่มีเรื่องกังวลกระตุ้นเลย แต่เกิดมีโรคเพราะปัจจัยทางชีวภาพก็ได้ พบว่าผู้ป่วยบางคนเกิดอาการเมื่อมีการกระตุ้นระบบประสาทอัตโนมัติจากภายในร่างกายเองขึ้นก่อน เช่น การหิว แน่นท้อง แล้วส่งสัญญาณประสาทไปกระตุ้น locus ceruleus อีกต่อหนึ่ง

การรักษา

การดูแลทางด้านจิตใจ

• ควรแสดงความเข้าใจและยอมรับในอาการของผู้ป่วยว่ารุนแรงตามที่เขารู้สึกจริง ซึ่งถือเป็นสิ่งสำคัญมากในการรักษา ไม่ใช่ “ไม่เป็นอะไร อย่าคิดมาก” อย่างที่เราตรวจพบ อาจกล่าวว่า “หมอเข้าใจว่า เวลาเป็นคงน่ากลัว ทรมานมาก“
• ควรแจ้งให้ผู้ป่วยทราบว่า อาการที่เป็นจะไม่มีอันตรายถึงชีวิต เพราะไม่มีโรคทางกายที่รุนแรง การเกิดอาการเป็นเพราะระบบประสาทอัตโนมัติซึ่งควบคุมอวัยวะภายในต่างๆ ทำงานไวเกินปกติ จึงตรวจไม่พบโรคอะไรที่หัวใจ หรือปอดตามที่เขาสงสัย อาจวาดรูปสมอง โยงกับรูปหัวใจ หรืออวัยวะที่ผู้ป่วยเกิดอาการมากๆ ให้ดู เพื่อช่วยให้เข้าใจง่ายขึ้น
• หากผู้ป่วยปฏิเสธว่า ตนไม่มีเรื่องเครียด ไม่ต้องคาดคั้นว่า ผู้ป่วยต้องมีเรื่องเครียดแน่นอน เนื่องจากบางรายอาจมีอาการขึ้นเองจากปัจจัยทางชีวภาพของเขา หรือบางรายก็ยังกังวลกับอาการ panic เกินกว่าจะเชื่อมโยงได้ว่า ความกังวลในชีวิตทำให้เขามีอาการ panic ได้
• ไม่ควรบอกผู้ป่วยว่าเป็นโรคหัวใจอ่อน หรือประสาทหัวใจ หรือโรคใดๆ ที่ตรวจไม่พบจริง
• ให้ความมั่นใจกับผู้ป่วยว่า โรคนี้รักษาหายได้แล้วแจ้งแผนการรักษา (ที่จะได้กล่าวต่อไป) ให้ผู้ป่วยทราบแนวทางไว้
• สอนการปฏิบัติตนเมื่อเกิดอาการเพื่อให้ผู้ป่วยช่วยตัวเองได้บ้าง เช่น การหายใจเข้าออกลึกๆช้าๆ การหายใจในถุงกระดาษหากมี hyperventilation เป็นอาการเด่น หรือการกินยาที่แพทย์ให้พกติดตัวไว้
• แพทย์อาจขอพบญาติของผู้ป่วยเพื่ออธิบายหรือปรับเจตคติที่มีต่อผู้ป่วยให้ดีขึ้น ( เพื่อมิให้่มองว่าผู้ป่วยแกล้งทำเพื่อหลบเลี่ยงความรับผิดชอบหรือเป็นเพียงผู้ป่วยคิดมากไปเอง )

สำหรับผู้ที่เกิดอาการ agoraphobia นั้น จำเป็นต้องนำพฤติกรรมบำบัดมาช่วยฝึกผู้ป่วย ให้สามารถออกจากบ้านไปไหนคนเดียวได้อีกครั้ง โดยควบคู่ไปกับการรักษาด้วยยาเนื่องจากมีผู้ป่วยจำนวนไม่น้อย ซึ่งถึงแม้จะหายจากอาการ panic แล้ว แต่ก็ยังมี agoraphobia อยู่ เพราะได้กลายเป็นพฤติกรรมเงื่อนไขไปแล้ว³⁹ ให้ฝึกโดยมีหลักการผ่อน คลายกล้ามเนื้อ หรือให้รับประทานยาคลายกังวลก่อนเริ่มฝึกราว 15-30 นาที ให้ผู้ป่วยเริ่มออกจากบ้านคนเดียวหรือมีผู้อื่นไปด้วยจนถึงระยะทางไกลที่สุดเท่าที่ทนได้แล้วพัก เพิ่มระยะทางขึ้นทีละน้อยทุกวัน โดยผู้ป่วยจดบันทึกผลการปฏิบัติ แล้วนำมาให้แพทย์ทุกครั้งเมื่อนัดตรวจ ^{9, 40}

การรักษาด้วยยา

มียากลุ่ม benzodiazepine ที่มี potency สูง และยาต้านอารมณ์เศร้าหลายชนิดที่ได้รับการศึกษาทดลองแล้วสามารถรักษาโรค panic disorder ได้ผลดี ตามตารางที่ 2

 ตารางที่ 2 ยารักษา panic disorders ^{4, 9, 42}

generic name, trade name, initial dose, max dose (mg/day)

Benzodiazepine

lorazepam, Ativan, 0.5 mg tid., 4-6

alprazolam, Xanax, 0.25mg tid., 4-6

clonazepam, Rivotril, 0.5 mg bid, 1-4

Antidepressants

imipramine, Tofranil, 25 mg hs, 75-150

clomipramine, Anafranil, 25 mg hs, 75-150

fluoxetine, Prozac, 20 mg am, 40-80

fluvoxamine, Faverine 50 mg bid, 150-300

สำหรับ diazepam หรือ clorazepate ซึ่งเป็นยาที่ใช้แพร่หลายนั้น สามารถใช้รักษาได้ แต่ต้องใช้ขนาดสูงถึง 20-30 มก.ต่อวัน (ประมาณว่า 44 มก. ของ diazepam เท่ากับ 4 มก. ของ alprazolam ส่วน clorazepate ต้องใช้ขนาดสูงกว่า diazepam เกือบเท่าตัว ) ซึ่งผู้ป่วยอาจทนฤทธิ์ข้างเคียงเช่น ฤทธิ์ทำให้ง่วงซึมไม่ได้ ⁴¹ ส่วนยาต้านอารมณ์เศร้าอื่นๆ นั้น ผลการทดลองยังไม่แน่นอน

ตารางที่ 3 เปรียบเทียบคุณสมบัติของ alprazolam กับ clonazepam 

 ดังนั้น ในการรักษาระยะเริ่มต้น ซึ่งจำเป็นต้องระงับอาการของโรคให้หมดไปก่อน จึงมักเริ่มให้ benzodiazepine แล้วปรับขนาดยาตามอาการและอาการข้างเคียงทุกสัปดาห์จนควบคุมอาการได้หมด (มักใช้เวลาราว 4-6 สัปดาห์) คงยาในขนาดสูงสุดนั้นได้ราว 4-8 สัปดาห์ แล้วลด benzodiazepine ลงจนถึงขนาดต่ำที่สุดที่สามารถควบคุมอาการได้ไว้จนครบ 6 เดือน จากนั้นลดขนาดลงช้าๆ ร้อยละ 25 ต่อสัปดาห์ หรือน้อยกว่านี้ จนหมดในเวลา 4-8 สัปดาห์ อาจให้ยาไว้รับประทานเฉพาะเมื่อเกิดอาการ การให้แต่ benzodiazepine เพียงอย่างเดียวสามารถรักษา panic disorder ได้ แม้จะให้ติดต่อกันเป็นเวลานาน ก็ไม่พบว่ามีอาการดื้อยา (tolerance) จนต้องเพิ่มขนาดของ benzodiazepine

การใช้ยาต้านอารมณ์เศร้านั้นมีหลักการในการปรับเพิ่มและลดขนาด คล้ายคลึงกับการใช้ benzodiazepine พึงสังเกตว่า ขนาดเริ่มต้นของยาต้านอารมณ์เศร้า ในการรักษา panic disorder นั้นต่ำกว่าขนาดเริ่มต้นในการรักษา major depression มาก เว้นแต่ผู้ป่วยมีอาการของทั้ง 2 โรคนี้ จึงเริ่มให้ยาในขนาดที่รักษา major depression โดยทั่วไป การลดยากลุ่ม TCA ลงอย่างรวดเร็ว อาจเกิด cholinergic rebound เช่น กังวล กระวนกระวาย นอนไม่หลับ ได้

ยากลุ่ม SSRI โดยเฉพาะ fluoxetine อาจทำให้อาการของโรคเลวลงได้โดยเฉพาะในสัปดาห์แรกของการได้ยา แต่ทั่วไป สามารถรักษา panic disorder ในช่วงถัดมาได้อย่างดีไม่ต่างจาก TCA

ในบางครั้ง เราอาจเริ่มให้ยาทั้งสองกลุ่มไปพร้อมๆกัน ทำให้ไม่จำเป็นต้องให้ยาแต่ละชนิดในขนาดสูงจนเกิดผลข้างเคียงที่ผู้ป่วยทนไม่ได้ จนผ่านไป 2-4 สัปดาห์ซึ่งเราควบคุมอาการได้ดีแล้ว และยาต้านอารมณ์เศร้าได้มีเวลาออกฤทธิ์เต็มทแล้ว จึงค่อยๆลด benzodiazepine ลง เหลือยาต้านอารมณ์เศร้าเพียงกลุ่มเดียวไว้ควบคุมอาการจนครบ 6-9 เดือนดังที่กล่าวแล้ว ⁴³

มักแนะนำให้ผู้ป่วยมี alprazolam หรือ lorazepam ติดตัวไว้รับประทานหากมีอาการ ซึ่งจะทำให้ผู้ป่วยมั่นใจมากขึ้นว่า สามารถดูแลตนเองได้ ไม่ต้องไปหาแพทย์เพื่อฉีดยาทุกครั้ง

หากแพทย์ได้ทำการรักษาผู้ป่วยโรค panic disorder ราว 4-6 สัปดาห์ แล้ว ยังไม่สามารถควบคุมอาการได้ หรือโรคมีลักษณะ recurrent หรือ chronic หรือพบว่าผู้ป่วยมีปัญหาด้านจิตใจหรือบุคลิกภาพอันอาจเกี่ยวข้องกับโรค เช่น เป็นผู้วิตกกังวลง่าย หรือคาดหวังกับเรื่องต่างๆสูง อันจะเป็นเหตุให้เกิดความกังวลอยู่เรื่อยๆ ควรส่งผู้ป่วยมาพบจิตแพทย์เพื่อประเมินให้การรักษาต่อไป ⁴⁴

propranolol ซึ่งช่วยอาการกังวลทั่วไป ไม่อาจรักษา panic disorder ได้หากใช้เป็นยาหลักเพียงชนิดเดียว

โรคทางจิตเวชที่เกิดร่วม

กว่าร้อยละ 60 ของผู้ป่วย panic disorder มีโรคซึมเศร้า ร้อยละ 38 ทำงานได้ไม่เต็มที่เนื่องจากเชื่อว่าตนเองมีโรคทางกายร้ายแรงที่ตรวจไม่พบ ต้องพึ่งพาผู้อื่นทางการเงินเกือบหนึ่งในสี่ และราวร้อยละ 28 ต้องเวียนไปรักษาที่ห้องฉุกเฉินบ่อยๆ ⁴⁵

ตัวอย่างผู้ป่วย

วารุณีทำงานเป็นตำรวจหญิงอยู่ที่สถานีตำรวจแห่งหนึ่งในจังหวัดนครนายก เริ่มมีอาการแน่นหน้างอ ใจสั่น หายใจไม่ออก มือเท้าชา ขึ้นทันทีขณะนั่งพิมพ์ดีดอยู่ เพื่อนได้นำส่งโรงพยาบาลแพทย์ได้ตรวจแล้วบอกว่า ไม่เป็นอะไร และให้ยามารับประทาน ผู้ป่วยยังมีอาการดังกล่าวอีกหลายครั้งโดยไม่เลือกเวลา ทั้งขณะนอนดูโทรทัศน์ ทำงาน หรือนอนหลับ จนไม่กล้าไปไหนคนเดียวเนื่องจากคิดว่าตนเองเป็นโรคหัวใจและจะเกิดอาการจนตายได้ ผู้ป่วยได้รับการตรวจและส่งตรวจพิเศษตามคลินิกและ โรงพยาบาลอีกหลายแห่งได้รับคำตอบต่างๆ กันเช่น เป็นโรคประสาท โรคเครียด หรือหัวใจอ่อน จนมียาเป็นถุงใหญ่ แต่อาการก็ไม่เคยหายขาด หลังจากมีอาการอยู่ 1 ปี ผู้ป่วยรู้สึกท้อแท้เบื่อหน่ายกับโรคที่เป็นมากจนทำงานไม่ได้ ญาติๆจึงแนะนำให้มารักษาต่อที่กรุงเทพฯ

แพทย์ทั่วไปได้ตรวจและส่งตรวจพิเศษเท่าที่จำเป็น แต่ไม่พบสิ่งผิดปกติ จึงได้เริ่มต้นรักษาด้วยยา alprazolam ปรากฎว่าอาการดีขึ้นมาก แต่ไม่หายหมดและออกจากบ้านไปไหนคนเดียวไม่ได้ จากการถามถึงเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับการเกิดอาการครั้งแรกพบว่า อาการเกิดหลังจากที่สามีของผู้ป่วยมักขับรถมาเยี่ยมผู้ป่วยทุกๆ 2-3 สัปดาห์ ผู้ป่วยรู้สึกเป็นห่วงเนื่องจากสามีขับรถเร็วมาก เกรงจะเกิดอุบัติเหตุเช่นเดียวกับที่บิดาของตนเคยประสบและเสียชีวิต แพทย์ผู้นั้นจึงได้ส่งผู้ป่วยมาพบจิตแพทย์จึงได้ให้การรักษาโดยจิตบำบัดควบคู่กับการให้ยา และใช้พฤติกรรมบำบัดเพื่อฝึกออกจากบ้าน ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นมากและในที่สุดสามารถทำงานเป็นปกติได้ใน 6 เดือนต่อมา

หน้าหลัก

www.ramamental.com ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี