Obsessive Compulsive Disorder (OCD)

 นพ.มาโนช หล่อตระกูล, นพ.ปราโมทย์ สุคนิชย์

ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล

จากบทหนึ่งในหนังสือ คู่มือการวินิจฉัยและดูแลรักษาผู้ป่วยโรควิตกกังวล. ฉบับปรับปรุงครั้งที่ 2. กรุงเทพมหานคร: เอส ซี พรินท์, 2540. 

ชื่ออื่น Obsessive Compulsive Neurosis

ลักษณะสำคัญของโรคนี้คือ มีอาการย้ำคิดและย้ำทำที่มากจนทำให้ผู้ป่วยทุกข์ทรมาน ผู้ป่วยพยายามเลิกหรือต่อต้านต่ออาการ เวลาส่วนใหญ่หมดไปกับอาการที่เกิดขึ้น

 อาการ

อาการย้ำคิด (obsession) เป็นความคิด ความรู้สึก หรือจินตนาการ ที่มักผุดขึ้นมาเรื่อยๆ ผู้ป่วย เองก็ทราบว่าเป็นความคิดที่เหลวไหล ไม่เข้าใจว่าเกิดความคิดเช่นนี้ได้อย่างไร รู้สึกรำคาญต่อความคิดนี้ เช่น มีความคิดจะจุดไฟเผาบ้าน คิดว่ามือสกปรก คิดด่าทอพระพุทธรูปที่ตนเคารพ ผู้ป่วยรู้สึกผิดต่อความคิดที่เกิดขึ้น มีความกังวลใจ พยายามที่จะไม่ใส่ใจ หรือเลิกคิด บางครั้งอาจแก้หรือหักลัางความคิดนี้ด้วยความคิดหรือการกระทำต่างๆ เช่น ถ้าคิดว่าไม่ได้ปิดแก๊ส ก็จะตรวจเช็คเตาแก๊สวันละหลายๆ ครั้ง ไปล้างมือเมื่อคิดว่าสกปรก หรือท่องนะโมในใจทุกครั้งที่คิดในทางไม่ดีต่อพระพุทธรูป

อาการย้ำทำ (compulsion) เป็นพฤติกรรมซ้ำๆ ที่ผู้ป่วยก่อกระทำขึ้น โดยเกี่ยวเนื่องกับความย้ำคิด หรือตามกฎเกณฑ์บางอย่างที่ตนกำหนดไว้ การที่ผู้ป่วยมีพฤติกรรมนี้เพื่อหักล้างความคิดยำ้ในทางลบ หรือป้องกันมิให้เกิดเหตุการณ์ตามที่ตนหวั่นเกรง อย่างไรก็ตามพฤติกรรมของผู้ป่วยนั้นมักจะเกิดจากความคิดแบบเด็กๆ ซึ่งจะต่างไปจากแนวทางที่คนทั่วไปใช้ในการแก้ไขหรือป้องกันปัญหา

พฤติกรรมย้ำทำที่พบบ่อยได้แก่ ล้างมือ ตรวจเช็คสิ่งต่างๆ หรือนับจำนวน ( เช่นต้องหายใจเข้าออกครบเก้าครั้งก่อนเดินผ่านประตูทุกครั้ง )

ส่วนใหญ่จะพบอาการย้ำคิดร่วมกับย้ำทำ โดยพบร้อยละ 80 โดยที่เหลืออีกร้อยละ 20 มีแต่อาการย้ำคิด 46

คนเราปกติก็อาจมีความคิดหรือพฤติกรรรมเช่นนี้ได้ แต่ในผู้ป่วย OCD อาการเหล่านี้ก่อให้เกิดความทุกข์ทรมานอย่างมาก ผู้ป่วยพยายามฝืนสิ่งที่เกิดขึ้น แต่มักผืนไม่ได้ เสียเวลาไปกับความคิดหรือพฤติกรรมค่อนข้างมากในแต่ละวัน (มากเกินกว่าวันละ 1 ชั่วโมง) 36

การดำเนินโรค

ประมาณสองในสามของผู้ป่วยเริ่มมีอาการก่อนอายุ 25 ปี อายุเฉลี่ยเมื่อเริ่มมีอาการ 20-22 ปี อาการมักเรื้อรัง โดยมากจะมีอาการมากเป็นช่วงๆ

สาเหตุ

1. พบว่าผู้ป่วยมีเมตาโบลิซึมของสมองเพิ่มขึ้นในบริเวณ orbitofrontal cortex, cingulate cortex และ head of caudate nucleus ทั้งนี้บริเวณเหล่านี้อาจรวมกันเป็น hyperactive circuit ในผู้ป่วย OCD 47, 48

2. ในด้านระบบประสาทสื่อนำประสาทเชื่อว่าผู้ป่วยมีความผิดปกติในระบบ serotonin ทั้งนี้โดยมีการศึกษาพบว่าเมื่อให้สารที่เป็น serotonergic agonist แก่ผู้ป่วย OCD พบว่า ผู้ป่วยมีอาการมากขึ้น

3. ทฤษฎีการเรียนรู้ เชื่อว่าการเกิดภาวะเงื่อนไขมีบทบาทสำคัญในการเกิดอาการทั้งอาการย้ำคิดและย้ำทำ การรักษาโดยใช้วิธีพฤติกรรมบำบัดเป็นการเข้าไปขจัดภาวะเงื่อนไขที่เกิดขึ้น

 การรักษา

การรักษาด้วยยา

1. ยาต้านอารมณ์เศร้า ยาที่รักษาได้ผลดีใน OCD เป็นยาที่จัดอยู่ในกลุ่มที่ออกฤทธิ์ต่อ ระบบ serotonin เช่น clomipramine และยาในกลุ่ม selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI) ทุกตัว 49. 50 เช่น fluoxetine และ fluvoxamine

1.1 clomipramine เริ่มต้นให้ขนาด 25 มก.ต่อวัน ปรับขนาดยาได้จนถึง 150-200 มก.ต่อวัน ควรให้ยาส่วนใหญ่ในตอนเย็นหรือก่อนนอน พบว่าโดยมากผู้ป่วยทนฤทธิ์ข้างเคียงจากยาขนาดสูงไม่ได้

1.2 fluvoxamine เริ่มต้นให้ขนาด 50 มก. ต่อวัน แล้วค่อยๆเพิ่มยาจนได้ขนาด 150-300 มก.ต่อวัน อาการข้างเคียงที่อาจพบได้แก่ คลื่นไส้ มือสั่น ง่วงซึม

1.3 fluoxetine เริ่มให้ขนาด 20 มก.ต่อวันในตอนเช้า อาจเพิ่มขนาดถึง 40-60 มก.ต่อวัน อาการข้างเคียงที่อาจพบได้แก่ ปวดศีรษะ คลื่นไส้ กระสับกระส่าย นอนไม่หลับ

ยา clomipramine อาจได้ผลดีกว่ายากลุ่ม SSRI 51, 52 แต่ก็มีข้อจำกัดคืออาการข้างเคียงมาก ฤทธิ์ในการรักษาอาการอาจเห็นผลชัดหลังจากสัปดาห์ที่ 4 และอาการที่ดีขึ้นนั้นไม่ถึงกับไม่มีอาการเลยทีเดียว ผู้ป่วยมักกลับมามีอาการอีกได้บ่อยหลังจากหยุดยา อย่างไรก็ตามพบว่าคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยดีขึ้นมาก สามารถเข้าสังคมได้ ความทุกข์ทรมานจากอาการลดน้อยลง

2. ยาคลายกังวล ในผู้ป่วยที่มีความวิตกกังวลอยู่สูงอาจใช้ยาในกลุ่ม benzodiazepine ในระยะสั้นๆ ยาในกลุ่มนี้ไม่มีผลในการรักษาอาการย้ำคิด หรืออาการย้ำทำ 53

 

การรักษาวิธีอื่น

การรักษาที่ได้ผลดีคือ พฤติกรรมบำบัด 54 โดยให้ผู้ป่วยเผชิญกับสิ่งที่ทำให้เขากังวลใจและมิให้ตอบสนองย้ำทำตามที่เคยกระทำ ตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยที่มักล้างมือ ก็ให้จับของที่ผู้ป่วยรู้สึกว่าสกปรก ให้รออยู่ช่วงหนึ่งจึงอนุญาตให้ล้างมือ การฝึกจะทำตามลำดับขั้น เริ่มจากสิ่งที่ผู้ป่วยรู้สึกกังวลน้อยไปหามาก และระยะเวลาที่ไม่ให้ล้างมืออาจเริ่มจาก 10-15 นาที ไปจนเป็นชั่วโมง หากการรักษาได้ผลผู้ป่วยจะกังวลน้อยลงเรื่อยๆ จนสามารถจับสิ่งต่างๆ ได้โดยไม่ต้องรีบไปล้างมือดังก่อน

การรักษาโดยวิธีนี้ได้ผลค่อนข้างดี โดยพบว่าแม้หลังจากหยุดรักษาแล้วก็ยังคงผลอยู่นาน หากมีอาการก็มักไม่รุนแรงเท่าเดิม 52 ผลการรักษาจะดีมากหรือน้อยขึ้นอยู่กับ ความชำนาญของผู้รักษา ความร่วมมือของผู้ป่วย และครอบครัวของผู้ป่วยจะต้องให้ความร่วมมือด้วย เพราะนอกจากจะฝึกทำขณะพบผู้รักษาแล้วผู้ป่วยยังต้องฝึกที่บ้านด้วยเช่นกัน

 

แนวทางในการรักษา

อย่าบอกให้ผู้ป่วยหยุดทำหรือหยุดคิดซ้ำๆ การบอกใช้ไม่ได้ผล ก่อนจะมาพบแพทย์ผู้ป่วยใช้วิธีการมาแทบทุกชนิดแล้วแต่ไม่ได้ผล

การรักษาไม่ควรใจร้อน อาการของผู้ป่วย OCD มักจะค่อยๆ ดีขึ้น อาจไม่เร็วอย่างที่คิด โดยทั่วไปแล้วผู้ป่วยจะสังเกตว่าความกลัดกลุ้มและกังวลใจลดน้อยลง ต่อมาระยะเวลาที่ใช้ในการย้าคิดหรือย้าทำก็จะลดน้อยลง ผู้ป่วยรู้สึกว่าตนเองสามารถฝืนความอยากกระทำของตนเองได้มากขึ้น ผู้ป่วยที่ตอบสนองต่อยาอาการจะดีขึ้นร้อยละ 50-70 ส่วนใหญ่แล้วการตอบสนองจะเห็นผลเต็มที่ในปลายเดือนที่สาม 55

ในผู้ป่วยที่อาการรุนแรงหรือมีผลกระทบมาก เมื่อผู้ป่วยอาการดีขึ้นระดับหนึ่งแล้ว ควรคงยาไว้ระยะหนึ่ง ขนาดยาจะลดลงจากขนาดที่เคยใช้ขณะที่อาการยังมากอยู่ โดยทั่วไปให้ยานานประมาณ 1 ปี การลดยาควรลดขนาดลงอย่างช้าๆ เช่น ลด clomipramine 50 มก. ทุก 2 เดือน 56, 57

 

ตัวอย่างผู้ป่วย

สามารถ อายุ 25 ปี มาพบแพทย์เนื่องจากอยากหายจากอาการทำซ้ำๆ เขาให้ประวัติว่าตนเองดำเนินกิจการร้านอาหารมาได้ประมาณ 3 ปี โดยเปิดใกล้ศูนย์การค้า กลางคืนหลังเลิกงานจะให้คนงานเฝ้าร้าน ส่วนตนเองกลับมานอนที่บ้าน ประมาณ 1 เดือนก่อน ขณะกลางคืนเกิดไฟไหม้จากคนงานปิดเตาแก๊สไม่หมด แต่เสียหายไม่มากเนื่องจากมีคนช่วยดับไว้ทัน หลังจากนั้นทุกครั้งที่ปิดร้าน ตนเองจะต้องไปตรวจดูว่าคนงานปิดแก๊สแล้วหรือยัง บางครั้งไปดูซ้ำๆ ถึง 10 ครั้ง บางคืนขณะขับรถกลับบ้าน ระหว่างทางเกิดความไม่แน่ใจขึ้นมาว่าได้ตรวจเตาแก๊สครบหมดทุกเตาแล้วหรือยัง จนต้องขับกลับไปตรวจดูใหม่อีก ช่วง 1 สัปดาห์นี้อาการเป็นบ่อยขึ้น ตอนกลางวันก็ต้องคอยไปตรวจดู เขาทราบว่าตนเองกังวลมากเกินเหตุ เพราะตรวจครั้งเดียวก็น่าจะพอ แต่พอตรวจเสร็จ สักครู่ก็เกิดความไม่สบายใจขึ้นมาอีกว่าปิดหมดแน่แล้วหรือยัง ความไม่สบายใจนี้มีมากจนต้องกลับไปดูอีก ทั้งๆ ที่คิดว่าไม่น่าจะมีปัญหาอะไร เขาให้ประวัติเพิ่มเติมว่าเคยมีอาการคล้ายๆ กันนี้ตอนช่วงวัยรุ่น ครั้งนั้นเป็นหลังจากต้องสอบซ่อมหลายวิชา มีความกังวลว่ามือสกปรก ล้างมือวันละ 20-30 ครั้ง เคยรักษากับจิตแพทย์ที่โรงพยาบาลแห่งหนึ่ง

ผู้รักษาให้การวินิจฉัยว่าเป็น obsessive compulsive disorder ให้การรักษาโดย clomipramine อาการผู้ป่วยดีขึ้นจนกลับสู่ปกติภายใน 3 เดือน