โรคบกพร่องด้านการเรียน (Learning disorders)

มนัท  สูงประสิทธิ์

โรคในกลุ่มนี้ประกอบด้วย

1. โรคบกพร่องด้านการอ่าน (Readingdisorder)

2. โรคบกพร่องด้านคณิตศาสตร์ (Mathematics disorder)

3. โรคบกพร่องด้านการเขียน (Written expression disorder)

4. Learning disorder not otherwise specified

                ปัจจุบันใน DSM-IV-TR จัดอยู่ใน axis I ในบทนี้จะกล่าวเฉพาะรายละเอียดของ reading disorder

 

 

โรคบกพร่องด้านการอ่าน (Reading Disorder)

 

การอ่านของมนุษย์มิใช่สิ่งที่ติดตัวมาแต่เกิด ต้องอาศัยการสอนร่วมกับความสามารถของสมองในการเชื่อมโยงตัวอักษรกับภาษาพูด ในบทนี้จะกล่าวถึงเฉพาะความบกพร่องของการอ่านอักษรที่แสดงเสียง (alphabetical languages) เช่น ภาษาไทย ภาษาอังกฤษ โดยไม่กล่าวถึงการอ่านอักษรที่แสดงความหมาย (nonalphabetical languages) เช่น ภาษาจีน ซึ่งมีกลไกของสมองที่ใช้ในการอ่านแตกต่างกัน

การอ่านเริ่มจากการที่เด็กเรียนรู้รูปตัวอักษรแต่ละตัวและเสียงของมัน (grapheme-phoneme mapping) และเมื่อตัวอักษร (เช่น พยัญชนะ  สระ) มารวมกันเด็กสามารถถอดรหัสเป็นเสียงในภาษาพูดได้ (decoding ability) ในช่วงแรกเด็กต้องใช้ความจำในการเรียนรู้หลักการเขียนอ่านในภาษาของตน แต่ต่อมาเด็กจะเชื่อมโยงหลักการเขียนอ่านกับเสียงในภาษาพูดผ่าน phonological awareness คือ ความสามารถที่จะรู้ว่าเสียงในภาษาพูดประกอบด้วยเสียงย่อยๆ (phonemes) มารวมกัน เช่น กา ประกอบด้วย เสียง ก และ อา (2 phonemes) ซึ่งจะทำให้เด็กเกิดมีระบบในการจับคู่อักษรกับเสียงของมันและถอดรหัสกลุ่มตัวอักษรออกเสียงเป็นพยางค์ได้ นั่นคือเด็กเรียนรู้ว่าการเขียนอ่านมีระบบ จากนั้นสมองของเด็กจะพัฒนาขึ้นอีก โดยสามารถมองอักษรที่เรียงเป็นกลุ่ม (letter sequences) แล้วอ่านเป็นคำได้อย่างอัตโนมัติ มี word recognition เรียกว่า orthoqraphic stage

การอ่านจะเกิดขึ้นเป็นขั้นตอน โดยเมื่อเด็กถอดรหัสการอ่านได้แล้ว เด็กจะอ่านได้ถูกต้อง และเมื่อการอ่านเป็นอัตโนมัติ เด็กจะอ่านได้คล่อง (fluency) ต่อมาเมื่อเด็กไม่ต้องใช้ความพยายามในการอ่านแล้ว เด็กจึงจะสามารถเข้าใจเนื้อความที่อ่านได้ (comprehension) ทั้งนี้เด็กสามารถเข้าใจได้ตามระดับคำศัพท์ บริบท และเนื้อความของข้อความนั้น

ลักษณะทางคลินิก

ช่วงวัย

ลักษณะสำคัญ

ช่วงวัยก่อนเรียน

 

- มักไม่สนุกและสับสนกับการเล่นคำคล้องจอง ไม่สามารถจำตัวอักษรและเสียงของตัวอักษรได้

-     ไม่สามารถจำและเขียนชื่อตนเองได้

-    ไม่เข้าใจคำสัมผัส เช่น คำที่ออกเสียงเหมือน ”กาง” ได้แก่คำใด จาง มี แขน (ตอบจาง)

   
ช่วงวัยประถม - ได้รับรายงานจากโรงเรียนเกี่ยวกับปัญหาด้านการเรียน เช่น ทำงานไม่เสร็จ  ไม่ส่งการบ้าน

-ยังคงสับสน phonemes และไม่สามารถ manipulate phonemes ได้ เช่น คำสัมผัส หรือการตัดเสียงประกอบออกบางเสียง เช่น คำว่า ‘กาง’ ตัดเสียง กอ ออกอ่านว่าอะไร (ตอบ อาง) คำว่า กาง ตัดเสียง กอ ออกแล้ว ใส่เสียง จอ แทน อ่านว่าอะไร (ตอบ จาง)

- มักอ่านผิดสะกดผิด อ่านได้ช้า ต้องใช้ความพยายามมากจึงมักบ่นว่ายาก และพยายามหลบเลี่ยง

- ในกรณีที่มีระดับสติปัญญาดี จะใช้วิธีจำรูปคำที่คุ้นเคยและคาดเดาบริบท เป็นการชดเชยความสามารถที่เสียไป ทำให้พออ่านได้ถูกต้อง  แต่มักจะยังอ่านได้ช้า

ช่วงวัยมัธยม มหาวิทยาลัย

วัยทำงาน

- ต้องใช้ความพยายามในการอ่าน

- อ่านได้ช้า ต้องอ่านซ้ำหลายรอบจึงเข้าใจเนื้อความ

- สะกดผิด

- หลบเลี่ยงการอ่าน ทั้งการอ่านเพื่อทำงาน หรือเพื่อความบันเทิง

 

โดยทั่วไปเด็กสามารถลอกงานจากกระดานหรือหนังสือได้เท่ากับเด็กวัยเดียวกัน แต่ความสามารถในการสะกดได้เองต่ำ มักมีการเข้าใจผิดว่าผู้ป่วยกลุ่มนี้มองเห็นตัวอักษรกลับหน้ากลับหลัง แท้จริงแล้วไม่มีหลักฐานว่าการมองเห็นมีความผิดปกติ

ในประเทศไทยใช้การวัดระดับสติปัญญา (IQ test) ร่วมกับ Wide-Range-Achievement test–Thai version ซึ่งเป็นการวัดความถูกต้องของการอ่าน และการสะกดคำ (accuracy) โดยมีค่าปกติ ในระดับชั้นประถมปีที่ 1 ถึงปีที่ 6 แต่การวัดการอ่านได้คล่องเร็ว (fluency) และความเข้าใจเนื้อหาที่อ่าน (comprehension) ยังไม่มีใช้แพร่หลาย

ปกติจะวินิจฉัยได้เมื่อผู้ป่วยอยู่ในชั้นประถมศึกษาปีที่ 2 หรือ 3 โดยทำแบบทดสอบทั้งสอง ร่วมกับข้อมูลจากผู้ปกครอง ครู ผู้ป่วย และการสังเกต  ในปัจจุบันมีแนวโน้มที่จะคัดกรองเด็กที่มีความเสี่ยงตั้งแต่ชั้นอนุบาล และให้ความช่วยเหลือ พบว่าร้อยละ 56-92 ของเด็กกลุ่มนี้เมื่อได้รับความช่วยเหลือจะสามารถอ่านได้ในระดับปกติ

ระบาดวิทยา

การศึกษาในสหรัฐอเมริกาพบความชุกร้อยละ 90 ของ learning disorder ทั้งหมด พบร้อยละ 4-10 ของเด็กวัยเรียน ในกลุ่มตัวอย่างประชากรทั่วไปพบในชาย:หญิง  เท่ากับ 2:1 ส่วนความชุกของความบกพร่องในความเข้าใจเนื้อหาที่อ่านประมาณร้อยละ 25-37

ความชุกในประเทศไทย พบว่ามีร้อยละ 6.3 ของเด็กวัยประถม  โดยพบว่าเยาวชนต้องโทษในบ้านเมตตา มีความชุกถึงร้อยละ 44 และพบว่าเด็กกลุ่มนี้ต้องออกจากระบบการเรียนก่อนวัยอันสมควร บางรายงานมากถึงร้อยละ 40

สาเหตุ

โรคนี้เป็น neurobiological disorder ที่เกิดจากสารพันธุกรรม แต่กลไกสาเหตุที่แท้จริงยังไม่ทราบแน่ชัด

1. ปัจจัยด้านพันธุกรรม 

พบว่าร้อยละ 50 ของเด็กที่พ่อแม่เป็นโรคนี้ และร้อยละ 50 ของเด็กที่มีพี่น้องเป็นโรคนี้มีโอกาสเป็นโรค โดยปัจจัยด้านพันธุกรรมมีผลร้อยละ 69-87 ในการเกิดโรค ที่เหลืออีกร้อยละ 13-30 เกิดจากปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อม             การศึกษาด้าน molecular genetic พบปัจจัยเสี่ยงบน chromosome หลายตัว โดยเฉพาะ chromosome 6 และ 15 และเชื่อว่าสารพันธุกรรมเหล่านี้เกี่ยวข้องกับ neuronal  migration และ axon growth

2. ปัจจัยด้านระบบประสาท 

ข้อมูลจาก functional MRI พบว่าในคนปกติเมื่อให้ทำการอ่านจะกระตุ้นสมองด้านซ้าย ในบริเวณต่างๆ ดังนี้  left inferior frontal region ซึ่งจะกระตุ้นเมื่อออกเสียงอ่านหรือออกเสียงในใจ  left temporoparietal system ซึ่งทำหน้าที่ในการแปลงภาพอักษรที่เห็นเป็นเสียง left occipitotemporal system ซึ่งถูกกระตุ้นระหว่างระลึกคำได้เป็นอัตโนมัติ (automatic word recognition)

เมื่อผู้ป่วยอ่าน สมองส่วนหลังทั้ง 2 บริเวณ left temporoparietal และ left occipitotamporal area จะถูกกระตุ้นน้อยลง (underactivation) แต่สมองด้านขวาจะถูกกระตุ้นมากขึ้นบริเวณ temporal และ temporoparietal area ซึ่งทำหน้าที่ในการมองภาพอักษร และนำไปสัมพันธ์กับ left and right inferior frontal areaซึ่งทำหน้าที่ในการออกเสียง และพบว่าถูกกระตุ้นมากขึ้นด้วย

3. ปัจจัยทาง cognition

1) Phonological theory  เป็นสมมุติฐานที่ได้รับความเชื่อถือมากที่สุด   หมายถึง การที่ผู้ป่วยมีความบกพร่องในการรับรู้และแยกแยะเสียงย่อย ทำให้มีความยากลำบากในการสร้างระบบการอ่านที่มีประสิทธิภาพ โดยในคนปกติเมื่อเห็นกลุ่มตัวอักษรที่เรียงกัน (sequential letters) จะจับคู่เสียงกับตัวอักษรที่เห็นแต่ละตัว และนำเสียงย่อยเหล่านี้มาประกอบขึ้นเป็นคำในภาษาพูดได้ตามลำดับการเรียงของอักษรในหลักภาษาของตนที่ได้เรียนมา ซึ่งทฤษฎีนี้สามารถอธิบายพฤติกรรมการอ่านของผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้ และส่วนของสมองบริเวณ left hemisphere ที่พบมีการกระตุ้นน้อยลงในผู้ป่วย ก็สัมพันธ์กับ phonological representation

2) Visual/Magnocellular  theory โดย  magnocellular pathway เริ่มจากเซลล์บริเวณ retina ส่งใยประสาทไปยังบริเวณ visual cortex และ posterior parietal cortex ทำหน้าที่เกี่ยวกับการรับรู้ visual motion และรับรู้ผ่านการมองอย่างรวดเร็วในขณะอ่านโดยการทำงานเป็นระบบของ raceadic eye-movements นอกจากนี้ยังช่วยทำให้รับรู้ผ่านการเห็นได้เด่นชัดขึ้น (spotlighting) ถึงตัวอักษรที่เรียงเป็นลำดับ (lettering sequential function) ในข้อความที่อ่านทฤษฎีนี้ไม่ได้ขัดแย้งกับ phonological theory แต่เสริมว่ามีความบกพร่องบางอย่างเพิ่มเติมในผู้ป่วย reading disorder

โรคที่พบร่วม

ผู้ป่วยมักทราบดีว่าความสามารถด้านการอ่านของตนต่ำกว่าคนอื่น จากการเห็นคนอื่นอ่านได้อย่างไม่ลำบาก ทำให้รู้สึกอับอายและพยายามปกปิด ผู้ป่วยไม่ประสบความสำเร็จด้านการเรียน จึงมักถูกครูและพ่อแม่ตำหนิ ถูกเพื่อนล้อเลียน สิ่งเหล่านี้ทำให้มองเห็นคุณค่าของตนเองต่ำ มีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะซึมเศร้า วิตกกังวล และปัญหาพฤติกรรม

โรคที่พบร่วมได้บ่อยได้แก่โรคสมาธิสั้น (พบร้อยละ 25) conduct disorder พบว่าในเยาวชนต้องโทษมีโรค reading disorder ร่วมด้วยร้อยละ 30-50 และการศึกษาในประเทศไทยพบร้อยละ 44  นอกจากนั้นได้แก่depression, anxiety และ learning disorder อื่น ๆ

 

การรักษา

1. การช่วยสอนให้เด็กสามารถอ่านได้

ลักษณะการสอนที่มีประสิทธิภาพมีลักษณะดังนี้

- Intensive มีการสอน 90-100 นาทีต่อวัน ต่อเนื่องนานอย่างน้อย 8 สัปดาห์

- สอนเป็นกลุ่มเล็ก 1-2 คน ที่มีพื้นฐานการอ่านใกล้เคียงกัน

- การสอนเน้นหลักการแยกแยะเสียงในคำหรือพยางค์ เพื่อให้เกิด phonemic awareness และสอนหลักการสะกด (decoding skill) ได้ผลดีกว่าการให้จำรูปคำ

- การสอนโดยครูแจกแจงขั้นตอนเป็นขั้นๆ ให้ทราบและฝึกปฏิบัติ ได้ผลดีกว่าการกระตุ้นให้ผู้ป่วยเรียนรู้จากการหาคำตอบด้วยตนเองซึ่งจะทำให้สับสนมากขึ้น

- ครูมีความรู้ ความเข้าใจในความบกพร่อง และมีความสามารถ

- การสอนเริ่มจากให้อ่านได้ถูกต้อง อ่านได้เร็ว และอ่านเข้าใจเนื้อความ ตามลำดับ

2. การช่วยเหลือเด็กด้านอื่นๆ

ได้แก่การวัดผลโดยการสอบปากเปล่า อ่านโจทย์ให้ฟัง (กรณีผู้ป่วยยังอ่านไม่ได้) หรือให้เวลาในการสอบเพิ่มขึ้นในสถานที่เงียบสงบ (เพราะต้องใช้ความพยายามในการอ่านมากกว่าวัยเดียวกัน) การเตรียมสอบโดยการอ่านเนื้อหาบทเรียนให้ฟัง หรือการใช้หนังสือเสียง (สำหรับผู้พิการทางสายตา) จะช่วยให้ผู้ป่วยมีความรู้ทันวัยเดียวกันมากขึ้น ปัจจุบันมีโปรแกรมคอมพิวเตอร์ช่วยตรวจสอบการสะกดคำ ซึ่งนำมาปรับใช้ได้

3. การรักษาทางด้านจิตใจ

การรักษาแบบประคับประครองจิตใจ การให้คำปรึกษา เพื่อช่วยลดปัญหาทางอารมณ์และพฤติกรรมของผู้ป่วย รวมทั้งการให้คำปรึกษาแก่พ่อแม่

4. ค้นหาและพัฒนาศักยภาพด้านอื่น

5. รักษาโรคที่พบร่วม เช่น โรคสมาธิสั้น conduct disorder, language disorder, depression ร่วมไปด้วย

 

บรรณานุกรม

  1. มนัส  สูงประสิทธิ์. ความชุกของภาวการณ์อ่านผิดปกติในเยาวชน สถานพินิจบ้านเมตตา. วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย. 2006;51:76-84.
  2. วินัดดา  ปิยะศิลป์. ความบกพร่องของทักษะการเรียน. ใน: วินัดดา  ปิยศิลป์, พนม เกตุมาน, บรรณาธิการ. ตำราจิตเวชเด็กและวัยรุ่น. กรุงเทพฯ: บียอนด์ เอ็นเทอร์ไพรซ์; 2545. หน้า 220-32.
  3. Gabrieli JDE. Dyslexia: A new synergy between education and cognitive neuroscience. Science. 2009;325:279-83.
  4. Roongpraiwan R. Prevalence and clinical characteristics of dyslexia in primary school students. J Med AssocThai.2002;85(Supp4):1097-103.
  5. Sadock BJ, SadockVA.Synopsis of psychiatry. 10th ed. Baltimore; Williams and Wilkins: 2007. p. 1158-69.
  6. Shaywitz S. Overcoming dyslexia.New York: Random House; 2003.
  7. Schulte-KÖrne G, Bruder J. Clinical neurophysiology of visual and auditory processing in dyslexia: A review. Clin Neurophysiol. 2010;121:1794-809.
  8. Tannock R. Learning disorders, In: Kaplan HI, Sadock BJ, Ruiz P, editors. Comprehensive textbook of psychiatry.New York: Lippincott Williams & Wilkins; 2009. p. 3107-29.

 

ปิดการแสดงความเห็น