ทฤษฎีพหุปัญญา (Theory of Multiple Intelligence) เริ่มต้นมาจากแนวคิดของ Howard Gardner ที่เชื่อว่าความฉลาดของคนมีหลายด้าน ซึ่งต่างจากความเชื่อทั่วไปที่มักจะมองว่าคนที่ฉลาดก็คือคนที่เรียนเก่ง พูดเก่ง มีเหตุผลหรือคิดเลขข้อที่ยากๆได้เป็นต้น แต่ตามทฤษฏีนี้ความฉลาดมีถึง 8 ด้านด้วยกัน ได้แก่
ด้านที่ 1 – ด้านภาษา หมายถึงความสามารถด้านการรับรู้ เข้าใจและเลือกใช้ภาษาในการสื่อสารได้อย่างเหมาะสม ผู้ที่มีความสามารถด้านนี้เหมาะที่จะทำงานด้านสิ่งพิมพ์ กวี ภาษาศาสตร์ พิธีกร เป็นต้น

ด้านที่ 2 – ด้านการใช้ตรรกะและการคำนวณ หมายถึงความสามารถในการคิดเป็นเหตุเป็นผลและคิดคำนวณทางคณิตสาสตร์ ใช้การคาดการณ์และตั้งสมมุติฐานต่างๆได้ดี ผู้ที่มีความฉลาดด้านนี้เหมาะที่จะทำงานด้านวิทยาศาสตร์ คณิตศาสตร์ นักทดลองวิจัย วิศวกรรมศาสตร์ นักบัญชี เป็นต้น

สองด้านแรกเป็นสิ่งที่เราคุ้นเคยกันในระบบการศึกษาอยู่แล้ว คนที่เรียนเก่งมักจะมีความสามารถใน 2 ด้านดังกล่าว ต่อไปมาดูด้านอื่นๆกันบ้างนะคะ…

ด้านที่ 3 – ด้านธรรมชาติ หมายถึงความสามารถในการเข้าใจปรากฎการณ์และรู้จักธรรมชาติอย่างลึกซึ้ง เช่น ถ้าปลูกต้นไม้ก็จะรู้ว่าต้องปลูกต้องดูแลอย่างไร ต้นไหนชอบน้ำชอบแสงอย่างไร ผู้ที่มีความฉลาดด้านนี้เหมาะที่จะทำงานด้านวิทยาศาสตร์ ชีววิทยา เกษตรกรรม ธรณีวิทยา หรือ ทำงานเกี่ยวกับสัตว์ หรือ การอนุรักษ์ธรรมชาติ เป็นต้น

ด้านที่ 4 – ด้านการเข้าใจตนเอง มีความสามารถในการสังเกตสิ่งที่เกิดขึ้นในความรู้สึกนึกคิดของตนเอง รับรู้ตนเองตามความเป็นจริง รู้ถึงจุดอ่อน จุดแข็งของตนเอง สำหรับผู้ที่มีความสามารถด้านนี้โดดเด่น มักจะเป็นนักคิดหรือนักปรัชญา

ด้านที่ 5 – ด้านมนุษยสัมพันธ์ หมายถึงความสามารถในการเข้าใจผู้อื่น รู้และคาดเดาอารมณ์ ความคิดของผู้อื่น ทำให้ปฏิสัมพันธ์และเข้ากับผู้อื่นได้เป็นอย่างดี เหมาะกับการทำงานด้านการนำเที่ยว การทูต พนักงานขายของ พนักงานต้อนรับ นักการเมือง

ด้านที่ 6 – ด้านการเคลื่อนไหวร่างกาย สามารถเคลื่อนไหวร่างกายได้อย่างคล่องแคล่วว่องไวและควบคุมการเคลื่อนไหวได้เป็นอย่างดี ถ้าเห็นท่าทางอะไรก็ทำตามได้อย่างรวดเร็วและถูกต้อง เหมาะที่จะทำงานเป็นนักเต้นรำ dancer นักกีฬา

ด้านที่ 7 – ด้านดนตรี หมายถึงความสามารถในการจับระดับเสียงดนตรี จับจังหวะและจดจำได้อย่างแม่นยำ จนทำให้สามารถร้องหรือเล่นเครื่องดนตรีต่างๆได้อย่างคล่องแคล่ว ผู้ที่มีความสามารถด้านนี้เหมาะจะเป็นนักดนตรี นักร้อง นักประพันธ์เพลง

ด้านที่ 8 – ด้านมิติสัมพันธ์ มีความสามารถในการจับรูปภาพ รูปทรง รับรู้ทิศทางตำแหน่งได้ดี เหมาะที่จะทำงานด้านสถาปนิก วิศวกรรม วาดรูป ออกแบบหรือช่างภาพ

Most common causes of insomnia come from the physiological distress, some are from physiologic disturbances in our human body. But there are still other factors which could be called “the bad sleep hygeines” that can create you a lot of sleep problems.

What are sleep hygeines?
And how about your sleep hygeines?

Sleep Hygeines

1. Try to sleep and wake at the same time every day. Too much or lack of sleep can induce sleep problem.

2. Daytime napping can make you awake when you want to go to bed in the night.

3. No coffee after lunch. Because coffee contains caffeine which disturbs normal sleep , and its action could last upto 8-10 hours. Alcohol helps people to sleep easier but it does not maintain a good quality of sleep during the night.

4. Your bedroom should be
-Quiet. – Frequent loud noises disturb your sleeping.
-In a optimum temperature. Too warm temperature can disturb sleep – while no data support that coolness can induce a better sleep.

5. Donot go to bed while your stomuch is still too full or too empty. If you want to have some food before going to bed it should be a light food. Milk or banana which contain “tryptophan” may help you sleep well.

6. Exercise also benefits you a good quality of sleep, but you should not exercise right before the bed time.

7. Avoid using your brain before sleep.

8.When you cannot sleep, you should not stay in bed more than 30 minutes.
Get up and do something instead until you feel sleepy, then go to bed again.

9.Sleeping pill may benifit your sleep in short period of time. Long term using of them might not create benifit. 

After you consider about your sleep hygeines and change them, you should not have sleep problems anymore. If someboby still has some problems, specialists should be contacted.
Donot try to seek more sleeping pills yourself.

Content

Depressive Illness
Causes of Depression
Treatment

• Antidepressants
• Side Effects
• Psychotherapies

Helping Yourself
Family and Friends Can Help

Depressive Illness

A depressive illness is a “whole-body” illness, involving your body,
mood, thoughts, and behavior. It affects the way you eat and sleep,
the way you feel about yourself, and the way you think about things.
A depressive illness is not a passing blue mood. It is not a sign of
personal weakness or a condition that can be willed or wished away.
People with depressive illness cannot merely “pull themselves together”
and get better. Without treatment, symptoms can last for weeks, months,
or years. Appropriate treatment, however, can help over 80 percent of
those who suffer from depression.

Symptoms of depression

• Persistent sad, anxious, or “empty” mood
• Feelings of hopelessness, pessimism
• Feelings of guilt, worthlessness, helplessness
• Loss of interest or pleasure in hobbies and activities that you
  once enjoyed, including sex
• Insomnia, early-morning awakening, or oversleeping
• Appetite and/or weight loss or overeating and weight gain
• Decreased energy, fatigue, being “slowed down”
• Thoughts of death or suicide, suicide attempts
• Restlessness, irritability
• Difficulty concentrating, remembering, making decisions
• Persistent physical symptoms that do not response to treatment,
  such as headaches, digestive disorders, and chronic pain

A less severe type of depression, dysthymia, involves long-term,
chronic symptoms that do not disable, but keep you from functioning
at “full-steam” or from feeling good.

Back to top

Causes of Depression

There is a risk for developing depression when there is a family history,
indicating that a biological vulnerability can be inherited. However, not
everybody with a genetic vulnerability develops the illness. Apperently
additional factors, possibly a stressful environment and other psychosocial
factors, are involved in the onset of depression.

Though depression seems to occur, generation after generation, in some
families, it can also occur in people who have no family history of
depression. Whether the disease is inherited or not, it is evident that
individuals with depressive illness often have too little or too much
of certain neurochemicals.

Psychological makeup also play a role in vulnerability to depression.
People who have low self-esteem, who consistently view themselves
and the world with pessimism, or who are readily overwhelmed by
stress are prone to depression.

A serious loss, chronic illness, difficult relationship, financial problem,
or any unwelcome change in life patterns can also trigger a depressive
episode. Very often, a combination of genetic, psychological, and
enviromental factors is involved in the onset of a depressive illness.

Back to top

Treatment

A variety of antidepressant medications and psychotherapies can be
used to treat depressive illness. Some people do weel with psychotherapy,
some with antidepressants. Some do best with combined treatment :
Medication to gain relatively quick symptom relief and psychotherapy
to learn more effective ways to deal with life’s problems. Depending on
your diagnosis and severity of symptoms, you may be described
medication and/or treated with one of the several forms of psychotherapy
that have proven effective for depression. It is important to note that
most people can be suscessfully treated for depression on and outpatient
basis.

On rare occasions, electroconvulsive therapy (ECT) is useful, particularly
for individuals whose depression is severe or life-threatening or who
cannot take antidepressant medication. ECT often is effective in cases
where antidepressant medications do not provide sufficient relief of
symptoms.

Back to top

Antidepressant Medications

Three groups of antidepressant medications have been used to treat
depressive illness: tricyclics, monoamine oxidase inhibitors (MAOIs),
and lithium. Lithium is the treatment of choice for manic-depressive
illness and some form of recurrring major depression. Sometimes your
doctor will try a variety of antidepressants before finding the medication
or combination of medications most effective for you. Sometimes the
dosage must be increased to be effective.

There are now newer antidepressants available that are neither tricyclics
nor MAOIs, and generally lack the side effects associated with these two
traditional classes of drugs. One type, SSRIs (serotonin-specific reuptake
inhibitors), selectively blocks the reuptake of one of the major
neurotransmitters, serotonin. Another type is believed to act on the
neurotransmitter, dopamine.

Patients often are tempted to stop medication too soon. It is important
to keep taking medicine until your doctor says to stop, even if you feel
better beforehand. Some medications must be stopped gradually to give
your body time to adjust. In cases of manic-depressive illness and
chronic major depression, medication may have to become part of
everyday life to avoid disabling symptoms.

Antidepressant drugs are not habit-forming, so you need not be
concerned about that. However, as is the case with any type of medication
prescribed for more than a few days, antidepressants have to be carefully
monitored to see if you are getting the correct dosage. Your doctor will
want to check the dosage and its effectiveness regularly.

If you are taking MAO inhibitors, you will have to avoid certain food,
such as cheeses, wines, and pickles. Be sure you get a complete list of
food you should not eat from your doctor and always carry it with you.
Other forms of antidepressants required no food restrictions.

Never mix medications of any kind- Prescribed, over-the-counter, or
borrowed-without consulting your doctor. Besure to tell your dentist or
any other medical specialist who prescribes a drug that you are taking
antidepressants. Some of the most benign drugs when taken alone can
cause severe and dangerous side effects if taken with others. Some drug,
like alcohol, reduce the effectiveness of antidepressants and should be
avoided. This includes wine, beer, and hard liquor.

Antianxiety drugs or sedatives are not antidepressants. They are
sometimes prescribed along with antidepressants; however, they
should not be taken alone for depressive illness. Sleeping pills and
stimulants, such as amphetamines, are also inappropriate.

Be sure to call your doctor if you have a question about any drug or if
you are having a problem you believe is drug related.

Back to top

Side effects

Antidepressants may cause mild and usually temporary side effects in
some people. Typically these are annoying, but not serious. However
unusual side effects or those that interfere with functioning should be
reported to your doctor. The most common side effects usually
asssociated with tricyclic antidepressants and ways to deal with them are:

1.Dry mouth

-drink lots of waterl; chew sugarless guml; clean teeth daily.

2.Constipation

-eat bran cereals, prunes, and other friuts and vegetables.

3.Bladder problems

-emptying your bladder may be troublesome and your urine stream
may not be as strong as usual; call your doctor if there is any pain.

4.Sexual problems

-sexual functioning may change; if worrisome, discuss with your doctor.

5.Blurred vision

-this will pass soon; do not get new glasses.

6.Dizziness

-rise from bed or chair slowly.

7.Drowsiness

-this will pass soon; do not drive or operate heavy equipment if
feeling drowsy or sedated.

The newer antidepressants have different types of side effects:

1.Headache

-this will usually go away.

2.Nausea

-even when it occurs, it is usually transient.

3.Nervousness and insomnia

-this may occur during the first few weeks; if persistent,
discuss with your doctor.

4.Agitation

-if this happens for the first time after the drug is taken and
is more than transient, consult your doctor.

Back to top

Psychotherapies

There are many forms of psychotherapy used to help depressed
individuals, including some short-term (10-20 weeks) therapies.
“Talking” therapies help patients gain insight into and resolve their
problems through verbal “give-and-take”with the therapist.
“Behavior therapist help patients learn how to obtain more satisfation
and rewards through their own actions and how to unlearn the
behavioral patterns that contribute to their depression.

Two of the short-term psychotherapies that research has shown
helpful forsome forms of depression are Interpersonal and
Cognitive/Behavior Therapies. Interpersonal therapists focus on
the patient’s disturbed personal relationships that both cause and
exacerbate the depression. Cognitive/Behavioral therapists
help patients change the negative styles of thinking and behaving
often associated with depression.

Psychodynamic therapies, sometimes used to treat depression,
focus on resolving the patient’s internal psychological conflicts
that are typically thought to be rooted in childhood.

In general, the severe depressive illness, particularly those
that are recurrent, will require medication (or ECT under special
conditions) along with psychotherapy for the best outcome.

Back to top

Helping Yourself

Depressive illness make you feel exhausted, worthless, helpless,
and hopeless. Such negative thoughts and feelings make some
people feel like giving up.It is important to realize that this negative
views are part of depression and typically do not accurately reflect
your situation. Negative thinking fades as treatment begins to take
effect. In the meantime:

• Do not set yourself difficult goals or take on a great deal of
  responsibility.
• Break large tasks into small ones, set some priorities, and do
  what you can as you can.
• Do not expect too much from yourself. This will only increase
  feeling of failure.
• Try to be with other people; it is usually better than being alone.
• Participate in activities that may make you feel better. You might
  try mild exercise, going to movie, a ballgame, or participating in
  religious or social activities. Don’t overdo it or get upset if your
  mood is not greatly improved right away. Feeling better take time.
• Do not make major life decisions, such as changing jobs or getting
  married or divorced, without consulting others who know you well
  and who have a more objective view of your situation. In any case,
  it is advisable to postpone important decisions until your depression
  has lifted.
• Do not expect to “snap out” of your depression. People rarely do .
  Help yourself as much as you can, and do not blame youeself for
  not being up to par.
• Remember, do not accept your negative thinking. It is part of your
  depression and will disappear as your depression responds to treatment.

Back to top

Family and Friends Can Help

Since depression can make you feel exhausted and helpless, you will
want and probably need help from others. However, people who have
never had a depressive illness may not fully understand its effect.
They won’t mean to hurt you, but they may say and do thinks that do.
It may help to share this page with those you most care about so they
can understand and help you.

Helping the depressed person

The most important thing any one can do for the depressed person is
to help him or her get appropriate diagnosis and treatment. This may
involve encoraging the individual to stay with treatment until symptoms
begin to abate (several weeks), or to seek different treatment if no
improvement occurs.On occasion, it may require making and
appointment and accompanying the depressed personto the doctor.
It may also mean monitoring whether thedepressed person is taking
medication.

The second most important thing is to offer emotional support.
This involves understanding, patience, affection, and encouragement.
Engage the depressed person in conversation and listen carefully.
Always report them to the doctor.

Invite the depressed person for walks, outings, to the movies,
and other activities. Be gently insistent if your invitation is refused.
Encourage participation in some activities that once gave pleasure,
such as hobbies, sports, religious or cultural activities, but do not
push the depressed personto undertake too much too soon.
The depressed person needs diversion and company, but too many
demands can increase feeling of failure.

Do not accuse the depressed person of faking illness or of laziness,
or expect him or her “to snap out of it.” Eventually, with treatment,
most depressed people do get better. Keep that in mind, and keep
reassuring the depressed person that with time and help, he or she
will feel better.

Back to top

1. กรุงเทพมหานคร มีให้บริการ 18 เขต

2. ปริมณฑล มีให้บริการ 4 จังหวัด

3. ภาคกลาง มีให้บริการ 6 จังหวัด

4. ภาคเหนือ มีให้บริการ 18 จังหวัด

5. ภาคตะวันออก มีให้บริการ 8 จังหวัด

6. ภาคตะวันตก มีให้บริการ 6 จังหวัด

7. ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ มีให้บริการ 19 จังหวัด

8. ภาคใต้ มีให้บริการ 13 จังหวัด

ศูนย์บริการให้คำปรึกษา

สมาคมสะมาริตันส์ กรุงเทพ หมายเลขโทร.คือ (02) 249-9977
เวลาให้บริการ คือ เที่ยง ถึง 22:00 น. (อาทิตย์-พฤหัส) และ เที่ยง ถึง 07:00 น. ของวันรุ่งขึ้น (ศุกร์-เสาร์)

โรคซึมเศร้า (major depressive disorder) เป็นโรคสำคัญในทางจิตเวชศาสตร์ เนื่องจากเป็นความผิดปกติทางจิตเวชที่พบได้บ่อย ผู้ป่วยได้รับผลกระทบจากอาการมาก อีกทั้งเป็นโรคที่รักษาได้หากผู้ป่วยได้รับการดูแลอย่างเหมาะสม.

ผลกระทบจากโรคซึมเศร้าที่มีต่อผู้ป่วยนั้นไม่น้อยไปกว่าโรคทางร่างกายที่สำคัญอื่น ๆ การปฏิบัติภาระกิจต่าง ๆ ของผู้ป่วยบกพร่องลงจากเดิมหรืออาจทำงานไม่ได้เลย ก่อภาระและปัญหาแก่ครอบครัวทั้งด้านเศรษฐกิจ จิตใจและสังคม. นอกจากผู้ป่วยอาจเสียชีวิตจากการฆ่าตัวตายได้แล้ว โรคซึมเศร้านี้ยังเป็นปัจจัยเสริมให้เกิดโรคทางร่างกาย หรือทำให้โรคทางร่างกายที่เป็นอยู่กำเริบหนักขึ้นได้.

อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยโรคซึมเศร้าที่ได้รับการรักษาโดยจิตแพทย์ยังจัดได้ว่าน้อยมาก เนื่องจากปริมาณจิตแพทย์ยังมีอยู่น้อย โดยเฉพาะในต่างจังหวัด ผู้ป่วยส่วนใหญ่มาพบและรักษากับแพทย์ทั่วไปมากกว่า และแม้ในแหล่งที่มีจิตแพทย์ประจำอยู่ ผู้ป่วยส่วนหนึ่งยังคงมารักษากับแพทย์ทั่วไป เนื่องจากไม่ทราบว่าตนป่วยเป็นโรคทางจิตเวช หรือบางครั้งต้องการหลีกเลี่ยงการถูกมองว่าเป็นผู้มีปัญหาด้านจิตใจ. จากรายงานในต่างประเทศพบว่าผู้ป่วยนอกที่พบแพทย์ทั่วไปนั้นพบเป็นโรคซึมเศร้าตั้งแต่ร้อยละ 5-8 ¹ , ในผู้ป่วยในที่เจ็บป่วยด้วยโรคทางกายจะพบสูงกว่านั้นคือร้อยละ 18-33 ² .

ดังนั้นการตระหนักถึงโรคนี้และมีความรู้ในการดูแลรักษาที่เหมาะสมในแพทย์ทั่วไปจึงมีความสำคัญยิ่ง. เมื่อเร็วๆ นี้ในประเทศสหรัฐอเมริกาได้จัดให้มีการทบทวนและหาแนวการรักษาโรคทางการแพทย์ที่พบได้บ่อยและสิ้นเปลืองค่าใช้จ่ายโดยรวมสูง โรคซึมเศร้าที่พบในเวชปฏิบัติทั่วไป (primary care setting) ถูกจัดอยู่หนึ่งในเจ็ดลำดับต้น เนื่องจากพบว่าเป็นโรคที่มักจะถูกมองข้าม วินิจฉัยผิดเป็นโรคอื่น หรือได้รับการรักษายังไม่เหมาะสม ³.

อารมณ์เศร้าอย่างไรจึงจัดว่าผิดปกติ

อารมณ์ซึมเศร้านั้นจัดได้ว่าเป็นภาวะปกติของคนเรา เป็นปฏิกิริยาของจิตใจต่อการสูญเสีย ความกดดัน หรือความรู้สึกว่าตนเองไม่มีคุณค่า. อย่างไรก็ตามหากอารมณ์ซึมเศร้าที่เกิดขึ้นนี้เป็นมากจนเห็นได้ชัดร่วมกับมีอาการต่าง ๆ ดังต่อไปนี้แล้ว ⁴ จัดว่าเป็นอารมณ์ซึมเศร้าที่ผิดปกติหรือเป็นความผิดปกติทางจิตเวช.

ด้านอารมณ์: ซึมเศร้าแทบทั้งวัน ร้องให้บ่อย บางรายอารมณ์ซึมเศร้าอาจไม่เด่นชัด แต่จะเบื่อหน่ายหมดความสนใจในสิ่งต่าง ๆ

ด้านความคิด: มีความรู้สึกในแง่ลบต่อตนเอง คิดถึงแต่เรื่องความผิดที่ตนเองได้ทำไป ท้อแท้ หมดหวัง รู้สึกชีวิตไร้ค่า หรือมีความคิดฆ่าตัวตาย

ด้านร่างกาย: เบื่ออาหาร น้ำหนักลดลงมาก อ่อนเพลีย นอนไม่หลับ หรือหมกมุ่นในเรื่องอาการทางร่างกายต่าง ๆ

ด้านอื่น ๆ : สมาธิและความจำเสื่อมลง การทำงานแย่ลง สัมพันธภาพกับผู้อื่นแย่ลง

โรคในกลุ่มนี้ที่สำคัญมีอยู่ 2 โรคได้แก่ โรคซึมเศร้า และโรค dysthymia. ในที่นี้จะกล่าวถึงแต่โรคซึมเศร้าเนื่องจากเป็นโรคทางจิตเวชที่รุนแรง ผู้ป่วยมีความบกพร่องจากอาการมาก แต่ตอบสนองต่อการรักษาค่อนข้างดี.

สาเหตุ

ปัจจุบันแนวคิดเกี่ยวกับสาเหตุของโรคซึมเศร้านั้น เชื่อกันว่าสัมพันธ์กับหลาย ๆ ปัจจัย ทั้งจากด้านพันธุกรรม, การพลัดพรากจากพ่อแม่ในวัยเด็ก, พัฒนาการของจิตใจ, รวมถึงปัจจัยทางชีวภาพ เช่น การเปลี่ยนแปลงของระดับ catecholamine หรือ pituitary hormone บางตัวเป็นต้น 5 .

การเริ่มเกิดอาการนั้นอาจมีปัจจัยกระตุ้น เช่น สูญเสียคนที่ตนรัก, ตกงาน, การหย่าร้าง หรือบางครั้งไม่มีก็ได้. อย่างไรก็ตาม การมีสาเหตุที่เห็นชัดว่าเป็นมาจากความกดดันด้านจิตใจนี้ มิได้หมายความว่าอาการที่เกิดขึ้นนั้นเป็นเรื่องปกติธรรมดาของคนเรา หรือไม่จำเป็นต้องให้การรักษา. การพิจารณาว่าการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยที่เกิดขึ้นนั้นผิดปกติหรือไม่ เราดูจากการมีอาการต่าง ๆ และความรุนแรงของอาการเป็นหลัก, ผู้ป่วยที่มีอาการเข้ากับเกณฑ์การวินิจฉัยโรคซึมเศร้านั้น บ่งถึงภาวะของความผิดปกติที่จำต้องให้การช่วยเหลือ.

การวินิจฉัย

ผู้ป่วยจัดว่าเป็นโรคซึมเศร้าเมื่อมีอารมณ์ซึมเศร้าที่เป็นมาก หรือมีความเบื่อหน่าย หมดความสนใจในสิ่งต่าง ๆ ร่วมกับมีอาการตามตารางที่ 1 .

มักพบว่าผู้ป่วยมีอาการวิตกกังวลร่วมด้วย อย่างไรก็ตามอาการซึมเศร้าจะเด่นกว่า.

ในผู้ป่วยที่มีโรคทางร่างกายหรืออาการบางประการ เช่น อ่อนเพลียเบื่อหน่าย, นอนไม่หลับ, เบื่ออาหาร, น้ำหนักลด นั้น อาจเป็นผลจากโรคทางร่างกายได้เช่นกัน ทำให้การวินิจฉัยค่อนข้างลำบาก. อย่างไรก็ตาม จากการศึกษาเปรียบเทียบผู้ป่วยโรคซึมเศร้ากับผู้ป่วยที่ป่วยด้วยโรคทางร่างกาย 7,8 พบว่า อาการซึมเศร้า, ร้องไห้บ่อย, คิดฆ่าตัวตาย, เคลื่อนไหวเชื่องช้า และมักลังเลใจนั้น มีส่วนช่วยในการวินิจฉัย โดยพบในผู้ป่วยโรคซึมเศร้าบ่อยกว่า.

การวินิจฉัยแยกโรค

1. ยาหรือสารต่างๆ ที่พบว่าสำคัญ ได้แก่ reserpine, glucocorticoid, anabolic steroids, หรือภาวะที่เกิดจากการหยุดเสพแอมเฟตามีน หรือโคเคน.

2. โรคทางร่างกาย ที่พบบ่อยคือโรคของระบบประสาทส่วนกลาง เช่น เนื้องอกในสมอง, Parkinson disease เป็นต้น และโรคของระบบต่อมไร้ท่อ เช่น hypothyroidism, SLE และ Cushing syndrome เป็นต้น.

3. อารมณ์ซึมเศร้าจากภาวะการปรับตัวผิดปกติ (adjustment disorder with depressed mood) ผู้ป่วยมีอารมณ์ซึมเศร้าจากปรับตัวไม่ได้ต่อปัญหาต่าง ๆ ซึ่งเป็นเรื่องที่พบได้ในชีวิตประจำวัน เช่น ตกงาน, หย่าร้าง, เกษียณราชการ เป็นต้นใ อาการซึมเศร้าจะเป็นไม่มาก พอเป็นที่เข้าใจได้เมื่อมองจากบุคลิกของผู้ป่วย. การรักษาหลักคือการช่วยเหลือด้านจิตใจ ช่วยในการปรับตัว โดยที่ยามีส่วนช่วยน้อย. อย่างไรก็ตาม หากผู้ป่วยมีอาการต่าง ๆ มากจนถึงระดับของโรคซึมเศร้าแล้ว เราจะให้การวินิจฉัยว่าเป็นโรคซึมเศร้าตามแนวทางในการวินิจฉัยที่ได้กล่าวข้างต้น.

4. Anxiety disorders ผู้ป่วยมีอาการวิตกกังวลในเรื่องต่าง ๆ , นอนไม่หลับ, อ่อนเพลีย, อาจมีอารมณ์ซึมเศร้าในบางครั้งได้. อาการสำคัญที่ช่วยในการแยกคือ ผู้ป่วยมักมีอาการของ autonomic nervous system hyperarausal เช่น ใจสั่น, มือสั่น, เหงื่อออก เป็นต้น.

จะทราบได้อย่างไรว่าผู้ป่วยเป็นโรคซึมเศร้า

โรคซึมเศร้านั้นมักถูกมองข้ามเนื่องจาก

1. ผู้ป่วยส่วนใหญ่มาพบแพทย์ด้วยอาการทางร่างกาย ทั้งนี้เนื่องจากไม่ทราบว่าการเปลี่ยนแปลงด้านอารมณ์และจิตใจของตนนั้น เป็นอาการของโรค.

2. แพทย์มีเวลาที่จำกัดเนื่องจากต้องตรวจผู้ป่วยจำนวนมาก.

3. ผู้ป่วยที่แพทย์พบในแต่ละวันนั้นมักป่วยด้วยโรคทางร่างกาย ดังนั้นการซักถามส่วนใหญ่จึงเน้นถึงอาการด้านร่างกายเป็นหลัก.

การวินิจฉัยโรคซึมเศร้านั้น จัดว่าไม่ยากหากผู้ตรวจคำนึงถึง และมีแนวทางในการตรวจที่ดี. จากการศึกษาถึงลักษณะของแพทย์ที่วินิจฉัยผู้ป่วยโรคซึมเศร้าได้ถูกต้อง 9,10 พบว่ามีลักษณะสนใจผู้ป่วยแสดงโดยการสบตา, พร้อมที่จะรับฟังเรื่องที่ผู้ป่วยเล่า, ไม่ขัดจังหวะหรือแสดงท่าทีที่เร่งรีบ และมีคำถามที่เกี่ยวข้องกับเรื่องของจิตใจหรือชีวิตความเป็นอยู่ทั่ว ๆ ไป. จากท่าทีเหล่านี้ของแพทย์ทำให้ผู้ป่วยรู้สึกสบายใจขึ้น มีความไว้วางใจในตัวแพทย์อยากเล่าเรื่องที่ทุกข์ใจให้ฟัง.

เวลาที่ใช้ในการตรวจผู้ป่วยมิได้นานไปกว่าปกติมากนัก โดยเฉพาะเมื่อคำนึงถึงเวลาที่จะต้องใช้ไปในการพบกับผู้ป่วยอีกหลาย ๆ ครั้งเนื่องจากอาการไม่ดีขึ้น. เริ่มตั้งแต่เมื่อผู้ป่วยเข้าห้องตรวจจะสังเกตเห็นว่าผู้ป่วยมีท่าทางที่เชื่องช้า, สีหน้าเศร้าหมอง, พูดช้า, เสียงเบา. ผู้ป่วยบางรายโดยเฉพาะในผู้ป่วยช่วงวัยต่อ อาจมีลักษณะกระวนกระวาย, อึดอัด หรือกังวลใจ. หากพบว่าผู้ป่วยมีลักษณะเหล่านี้ร่วมกับมีอาการตามตารางที่ 2 หรือมีอาการทางร่างกายอื่น ๆ ที่ไม่ชัดเจน และตรวจไม่พบความผิดปกติใด ๆ ให้ตระหนักไว้ว่าผู้ป่วยอาจเป็นโรคซึมเศร้าได้.

การถามอาการของผู้ป่วยในรายที่สงสัยนั้น วิธีที่ดีที่สุดสำหรับแพทย์ทั่วไปที่ไม่มีเวลามากได้แก่การถามเน้นถึงอาการที่ช่วยในการวินิจฉัย โดยเฉพาะอาการซึมเศร้า หรืออาการเบื่อหน่าย หมดความสนใจในสิ่งต่าง ๆ ซึ่งเป็นอาการหลักในการวินิจฉัย รวมทั้งอาการทางด้านความคิดในแง่ลบต่อสิ่งต่าง ๆ .

ความคิดอยากตาย หรือคิดฆ่าตัวตายนั้นพบบ่อยในผู้ป่วยโรคซึมเศร้า. เมื่อศึกษาย้อนหลังในผู้ที่ฆ่าตัวตายสำเร็จพบว่าเป็น primary depressive disorders ถึงร้อยละ 45-64 ¹¹ . ดังนั้นในผู้ป่วยโรคซึมเศร้าทุกรายต้องถามถึงเรื่องความคิดฆ่าตัวตาย เพื่อประเมินความเสี่ยงซึ่งมีผลต่อการพิจารณาแนวทางในการช่วยเหลือ.

ผู้รักษาบางคนรู้สึกอึดอัดในการถามเรื่องเหล่านี้ เนื่องจากไม่เคยชินกับการใช้คำถามเช่นนี้ คิดว่าผู้ป่วยคงไม่ตอบหรืออาจมองว่าตนถามอะไรแปลก ๆ หรือเกรงว่าผู้ป่วยจะยิ่งพูดจนเสียเวลาไปมาก. ตามจริงแล้วการถามนั้น เป็นการเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยได้พูดถึงสิ่งที่ตนต้องการความช่วยเหลือ. การได้พูดสิ่งเหล่านี้ออกมาทำให้ผู้ป่วยสบายใจขึ้น รู้สึกว่าแพทย์สนใจ ต้องการช่วยเหลือตนจริง อันมีผลต่อสัมพันธภาพในการรักษาเป็นอย่างมาก. การมุ่งช่วยผู้ป่วยให้หายจากโรคเป็นหน้าที่สำคัญของการเป็นแพทย์ หากวินิจฉัยและรักษาถูกต้องแล้ว อาการของผู้ป่วยจะดีขึ้นมาก แทนที่จะมีอาการต่าง ๆ เรื้อรัง พบแพทย์หลายต่อหลายแห่งเป็นเวลาปี ๆ .

การช่วยเหลือผู้ป่วยด้านจิตใจเบื้องต้น

ท่าทีของแพทย์มีผลต่อการช่วยเหลือผู้ป่วย แพทย์จะปฏิบัติตนต่อผู้ป่วยด้วยการให้เกียรติ, มีท่าทีที่อบอุ่น, เข้าใจ, เห็นใจในความทุกข์ทรมานของผู้ป่วย และพร้อมจะช่วยเหลือ. โดยท่าทีเหล่านี้ทำให้ผู้ป่วยคลายความกังวลใจ รู้สึกอุ่นใจที่มีผู้เข้าใจและยินดีช่วยเหลือ มีความหวังว่าจะหายจากอาการ.

ผู้ป่วยมักมีแนวคิดในแง่ลบ มองว่าตนเองมีอาการมาก, เป็นโรคที่รักษาไม่หาย หรือไม่มีใครเป็นแบบตน. การบอกอาการและการวินิจฉัยแก่ผู้ป่วยโดยเน้นว่าเป็นปัญหาที่พบได้ไม่น้อย แพทย์ผู้รักษาพบผู้ป่วยในลักษณะนี้อยู่เสมอ ๆ และเป็นโรคที่การรักษาได้ผลดี พบว่ามีส่วนช่วยผู้ป่วยมาก12 .

ผู้ป่วยอาจแจ้งอาการทางร่างกายต่าง ๆ เช่น ปวดศีรษะ, ใจสั่น, ปวดหลัง, ชา, ร้อนตามตัว ซึ่งแพทย์มักชี้แจงว่าตรวจร่างกายแล้วพบว่าปกติ อาการเหล่านี้เป็นจากผู้ป่วยคิดไปเอง. จากการศึกษาพบว่าผู้ป่วยมีการเปลี่ยนแปลงทางสรีระวิทยาที่เป็นต้นเหตุของอาการเหล่านี้จริง. พร้อมกันนั้นการมีแนวคิดในแง่ลบ, สนใจร่างกายตนเองมากกว่าปกติของผู้ป่วยทำให้ดูอาการมีมากขึ้น¹³ เมื่อโรคซึมเศร้าดีขึ้นอาการทางร่างกายเหล่านี้จะดีขึ้นตาม. ดังนั้นเมื่อผู้ป่วยแจ้งอาการเหล่านี้ควรรับฟัง แสดงความเข้าใจ และอธิบายว่าเป็นอาการที่มักพบร่วมกับโรค จะดีขึ้นเมื่อรักษา ซึ่งทำให้ผู้ป่วยรู้สึกว่าแพทย์เอาใจใส่ตนเองจริง ส่งผลให้สัมพันธภาพในการรักษาดีขึ้น.

การพบญาติผู้ป่วยมีความสำคัญในสังคมไทย. นอกจากเพื่อประเมินอาการและปัจจัยต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้องแล้ว การถามความคิดเห็นของญาติที่มีต่อผู้ป่วยโรค, ชี้แจงแก้ไขความเข้าใจผิด, พร้อมทั้งให้คำแนะนำแก่ญาติในการช่วยเหลือผู้ป่วยนั้นมีความสำคัญมาก. ผู้ป่วยส่วนใหญ่ต้องพึ่งพาญาติหรือครอบครัว และญาติมักเป็นผู้ที่นำผู้ป่วยมาพบแพทย์ในแต่ละครั้ง.

การรักษาด้วยยา

การรักษาหลักในปัจจุบันได้แก่การใช้ยาแก้เศร้า (antidepressants) โดยเฉพาะในช่วงแรกที่ผู้ป่วยมีอาการมากอยู่ 14 . การทำจิตบำบัดบางชนิดพบว่าได้ผลในการรักษาพอ ๆ กันกับการใช้ยา 15 โดยเฉพาะในรายที่อาการไม่รุนแรง แต่จะไม่กล่าวถึงในที่นี้เนื่องจากมุ่งเน้นการรักษาที่แพทย์ทั่วไปสามารถนำใช้ได้.

การรักษาแบ่งออกเป็นสามระยะตามการดำเนินโรค โดยการรักษาในระยะเฉียบพลันมีจุดมุ่งหมายเพื่อลดอาการของผู้ป่วย การรักษาระยะต่อเนื่องเป็นการคงยาต่อแม้ว่าผู้ป่วยปกติดีแล้วทั้งนี้เพื่อป้องกันการเกิด relapse และในผู้ป่วยบางรายอาจต้องให้การรักษาระยะยาวเพื่อป้องกันการเกิด recurrence ของโรค.

การรักษาในระยะเฉียบพลัน (Acute treatment)

การรักษาผู้ป่วยโรคซึมเศร้านั้นอาการไม่ได้ดีขึ้นภายในวันสองวัน, ยาบางตัวมีฤทธิ์ข้างเคียงที่ผู้ป่วยทนไม่ได้ อีกทั้งต้องใช้เวลาในการรักษาอยู่หลายเดือน ทำให้ผู้ป่วยส่วนหนึ่งขาดการติดตามการรักษาไป. การให้ข้อมูลและคำแนะนำต่าง ๆ จึงเป็นสิ่งสำคัญที่จะเพิ่มความร่วมมือในการรักษาของผู้ป่วย โดยเฉพาะเรื่องฤทธิ์ข้างเคียงของยา, ระยะเวลาที่อาการจะดีขึ้น รวมทั้งยาที่ให้นั้นมิใช่ยานอนหลับและไม่มีการติดยา.

ยาแก้เศร้าทุกตัวไม่ได้ออกฤทธิ์รักษาอาการซึมเศร้าทันที โดยทั่วไปจะเห็นผลหลังจากได้ยาไปแล้ว 1-2 สัปดาห์ ในบางรายอาจนานกว่านี้. อย่างไรก็ตามในระหว่างนี้ผู้ป่วยจะรู้สึกดีขึ้นจากผลด้านอื่น ๆ ของยา เช่น หลับได้ดีขึ้น, เบื่ออาหารลดลง, ความวิตกกังวลลดลง เป็นต้น 16 .

การเลือกใช้ยา

ยาแก้เศร้าอาจแบ่งคร่าว ๆ ออกเป็นสองกลุ่มใหญ่ ได้แก่ กลุ่มที่มีโครงสร้างเป็นแบบ tricyclic และยากลุ่มใหม่ซึ่งสังเคราะห์ขึ้นมาในช่วงไม่นานมานี้.

ข้อดีของยาในกลุ่ม tricyclic คือ เป็นยาที่ใช้ในการรักษามานานจนทราบกันดีถึงอาการข้างเคียงของยาแต่ละตัว, ประสิทธิภาพเป็นที่ยืนยันแน่นอน ทั้งในการรักษาระยะเฉียบพลันและการป้องกันระยะยาว, และราคาถูก.

ประสิทธิภาพในการรักษาของยาแก้เศร้าแต่ละตัวนั้นไม่ต่างกัน ความแตกต่างอยู่ที่ฤทธิ์ข้างเคียง17 ซึ่งรวมถึงยาในกลุ่มใหม่ด้วยเช่นกัน18 ในการเลือกใช้ยาเราพิจารณาจากปัจจัยต่อไปนี้ตามลำดับ

1. หากเป็นผู้ป่วยที่เคยป่วยและรักษาหายมาก่อน ประวัติการรักษาเดิมมีความสำคัญ โดยผู้ป่วยมักตอบสนองต่อยาตัวเดิม และขนาดเดิมที่เคยใช้ ดังนั้นจึงควรใช้ยาขนานเดิมเป็นตัวแรก

2. ปัญหาทางร่างกายที่เป็นข้อห้ามหรือควรหลีกเลี่ยงในการใช้ยาบางตัว ผู้ป่วยที่มีโรคทางร่างกาย เช่น ต่อมลูกหมากโต ต้อหิน หรือมี conduction defect อาจพิจารณาใช้ยาในกลุ่มที่มีอาการข้างเคียง anticholinergic ต่ำ หรือยาที่มีผลต่อหัวใจน้อย เป็นต้น

3. ความคุ้นเคยของแพทย์ในการใช้ยา การใช้ยาเพียงไม่กี่ตัว เช่น amitriptyline, nortriptyline และยากลุ่มใหม่บางตัว แต่ให้คุ้นเคยกับทั้งฤทธิ์ข้างเคียงและการตอบสนองของผู้ป่วย จะเหมาะสมกว่าการใช้ยาแก้เศร้าเปลี่ยนชนิดไปเรื่อย ๆ

ขนาดยาในการรักษา

ตาราง 3 แสดงขนาดยาที่ใช้ในการรักษา จากการศึกษาการรักษาผู้ป่วยโรคอารมณ์เศร้าในเวชปฏิบัติทั่วไปในประเทศอังกฤษพบว่า ผู้ป่วยส่วนใหญ่ตอบสนองต่อการรักษาในขนาด 125-150 มิลลิกรัมต่อวันของ imipramine19,20 ในผู้ป่วยไทยที่เป็นผู้ป่วยนอกอาจตอบสนองต่อการรักษาในขนาดต่ำกว่านี้ อย่างไรก็ตามยาในขนาดที่ต่ำกว่า 75 มิลลิกรัมต่อวันของ imipramine ได้ผลน้อยในการรักษา21,22

การรักษาส่วนใหญ่เป็นแบบผู้ป่วยนอกซึ่งจำเป็นต้องเริ่มในขนาดต่ำ เพื่อหลีกเลี่ยงอาการข้างเคียง อาจเริ่มให้ imipramine หรือ amitriptyline ขนาด 25-50 มิลลิกรัม ในตอนเย็นหรือก่อนนอน เพิ่มขนาดยา 25 มิลลิกรัมทุก 2-3 วันจนได้ขนาด 75 มิลลิกรัม รอดูผลในขนาดนี้ 2 สัปดาห์ เมื่อผู้ป่วยอาการไม่ดีขึ้นให้เพิ่มขนาดยาขึ้นอีกทุก 1 สัปดาห์ สำหรับผู้ป่วยนอกขนาดยาต่อวันไม่ควรเกิน 150 มิลลิกรัม หากเกินกว่านี้ควรรับไว้ปรับยาในโรงพยาบาล ในผู้ป่วยสูงอายุหรือมีโรคทางร่างกายร่วมควรลดขนาดยาลงครึ่งหนึ่ง และการปรับขนาดยาควรปรับเพิ่มช้า ๆ 14

เนื่องจากส่วนใหญ่ของยาแก้เศร้ามีค่าครึ่งชีวิตยาวจึงสามารถให้ยาวันละ 1- 2 ครั้งได้ พบว่าผู้ป่วยจะร่วมมือในการรับประทานยาดีหากแบ่งยาให้วันละไม่เกิน 2 ครั้ง23 อย่างไรก็ตาม หากขนาดยาต่อวันสูงควรแบ่งให้ยาอย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง เพื่อป้องกันอาการข้างเคียงอันเกิดจากระดับยาในเลือดหลังให้ยาสูงเกินขนาด

อาจให้ benzodiazepine เช่น diazepam 5-10 มิลลิกรัมต่อวันร่วม หากผู้ป่วยมีอาการวิตกกังวลมากหรือนอนไม่หลับ ประมาณ 2-3 สัปดาห์ต่อมาเมื่อยาแก้เศร้าได้ผลในการรักษาดีแล้วควรหยุดการใช้ benzodiazepine

ข้อควรระวังในการให้ยาช่วงแรกคือผู้ป่วยอาจคิดฆ่าตัวตายได้ ดังนั้นจึงไม่ควรให้ไปครั้งละมาก ๆ หากนัดติดตามการรักษาทุกสัปดาห์ยาที่ให้จะไม่ถึง lethal dose

ฤทธิ์ข้างเคียง

ในที่นี้จะเน้นฤทธิ์ข้างเคียงที่แตกต่างกันของยาแต่ละตัวซึ่งมีผลต่อการเลือกใช้ยาในผู้ป่วยแต่ละคน

1. sedation ยา tricyclic ทุกตัวมีฤทธิ์ sedation โดยเฉพาะ amitriptyline และ doxepin ซึ่งบางครั้งเป็นปัญหาทำให้ปรับเพิ่มขนาดยาได้ลำบาก หากผู้ป่วยมีอาการง่วงซึมให้ปรับการให้ยาโดยให้ยาขนาดต่ำในช่วงกลางวัน และขนาดสูงในช่วงเย็นหรือก่อนนอน อย่างไรก็ตามควรระวังในผู้ป่วยสูงอายุซึ่งอาจเกิดอาการวิงเวียน เดินเซ หรือ postural hypotension ได้หากลุกขึ้นมาในตอนกลางคืน ส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะเกิด tolerance ต่อฤทธิ์นี้ ทำให้อาการง่วงซึมลดลงในระยะหลัง

2. ฤทธิ์ anticholinergic เป็นฤทธิ์ข้างเคียงที่พบบ่อย อาการที่พบได้แก่ ปากคอแห้ง ท้องผูก ตามัว และปัสสาวะลำบาก บางอาการ เช่น accommodation disturbance และ blurred vision จะดีขึ้นเมื่อเวลาผ่านไป หากมีอาการปัสสาวะลำบากอาจให้ bethanechol 25-50 มิลลิกรัม 3-4 ครั้งต่อวัน

3. ฤทธิ์ด้าน cardiovascular ยา tricyclic ทุกตัวทำให้ conduction time เพิ่มขึ้น จึงควรเลี่ยงในผู้ป่วยที่มี conduction defect ยาที่ค่อนข้างปลอดภัยได้แก่ยาในกลุ่มใหม่ เช่น mianserin, fluvoxamine และ fluoxetine

4. ฤทธิ์ด้าน autonomic ฤทธิ์ postural hypotension พบได้บ่อยโดยเฉพาะในผู้ป่วยสูงอายุ ยา nortriptyline มีผลน้อยในการก่อให้เกิดอาการข้างเคียงนี้ การวัดความดันในท่ายืนและนอนก่อนให้ยาอาจพอช่วยบอกได้

การรักษาระยะต่อเนื่อง (Continuation treatment)

เมื่อผู้ป่วยหายจากอาการแล้วไม่ควรรีบหยุดยา ผู้ป่วยจำต้องได้รับการรักษาต่อเนื่องไปอีกนาน 4-6 เดือน27,28 จากการศึกษาพบว่าในช่วงนี้ผู้ป่วยที่หยุดยาไปเกิด relapse สูงถึงร้อยละ50 ในขณะที่ผู้ป่วยที่ได้ยาต่อเกิด relapse ร้อยละ 2029 ในแง่ของขนาดยาปัจจุบันมีแนวโน้มที่จะให้ขนาดเท่าเดิมต่อไปเนื่องจากพบว่าป้องกัน relapse ได้ดีกว่า30,31 อย่างไรก็ตามเท่าที่ผู้เขียนพบ ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักลดยาลงเอง ซึ่งควรเตือนผู้ป่วยในเรื่องของการป้องกันว่าสำคัญ

ในการหยุดยาควรค่อย ๆ ลดยาลง โดยใช้เวลาเป็นเดือน หากลดเร็วผู้ป่วยมักมี withdrawal effects เช่น หงุดหงิด นอนไม่หลับ เป็นต้น

การป้องกันระยะยาว (Prophylactic treatment)

มีผู้ป่วยบางคนมีประวัติการป่วยมาหลายครั้งในอดีต ผู้ป่วยในกลุ่มนี้ควรให้กินยาป้องกันต่อเนื่องไปเป็นระยะเวลานานเป็นปี ๆ โดยทั่วไปมีความเห็นว่าจะให้ยาต่อเนื่องต่อเมื่อผู้ป่วยมีประวัติอาการที่ชัดเจนของโรคซึมเศร้าอย่างน้อย 2-3 ครั้งขึ้นไป32, 33

สรุป

อารมณ์ซึมเศร้าเป็นภาวะปกติธรรมดา ที่อาจพบได้จากสถานการณ์ต่าง ๆ ในชีวิตคนเรา อย่างไรก็ตาม หากอารมณ์ซึมเศร้านี้มีมากจนทำให้บุคคลนั้นบกพร่องในหน้าที่ต่าง ๆ มาก หรือมีอาการต่าง ๆ ติดตามมา จัดได้ว่าเป็นอารมณ์ซึมเศร้าที่ผิดปกติ ซึ่งจำเป็นต้องให้การช่วยเหลือรักษา การวินิจฉัยโรคซึมเศร้านั้นไม่ยาก หากแพทย์มีความตระหนักถึงภาวะนี้

การรักษาหลักของผู้ป่วยโรคซึมเศร้า ได้แก่ การรักษาด้วยยา อย่างไรก็ตามการช่วยเหลือด้านจิตใจก็เป็นสิ่งที่ต้องทำควบคู่กันไปเสมอ หลักการในการรักษาที่สำคัญ คือ การให้ยาในขนาดที่เพียงพอ ไม่ต่ำเกินไป ให้ในระยะเวลานานพอสมควรก่อนปรับเพิ่มขนาดยา และไม่รีบหยุดยาเมื่อผู้ป่วยหายจากอาการหากแต่ยังต้องให้ต่อไปอีกนาน 4-6 เดือน สัมพันธภาพในการรักษาเป็นปัจจัยที่มีความสำคัญอย่างยิ่ง เนื่องจากเป็นโรคที่ต้องใช้เวลาในการรักษา อีกทั้งต้องทำความเข้าใจกับผู้ป่วยในแง่มุมต่าง ๆ หากแพทย์ไม่สามารถสร้างสัมพันธภาพในการรักษาที่ดีกับผู้ป่วยแล้ว ก็ย่อมยากที่จะให้การรักษาได้ผล

เอกสารอ้างอิง

1. Brody DS, Thompson II TL, Larson DB, et al. Recognizing and managing depression in primary care. Gen Hosp Psychiatry 1995; 17: 93-107.

2. Cassem EH. Depressive Disorders in the Medically Ill: An Overview. Psychosomatics 1995; 36: S2-S10.

3. Kathol R, Katon W, Smith GR, Petty F, Trivedi M, Rush JA. Guidelines for the diagnosis and treatment of depression for primary care physicians. Psychosomatics 1994; 35: 1-12.

4. มาโนช หล่อตระกูล. การสัมภาษณ์และการตรวจทางจิตเวช. โฮลิสติกพับลิชชิ่ง: กรุงเทพฯ, 2538:

5. Paykel ES, ed. Handbook of affective disorders. 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1992.

6. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed rev. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1994: 317-391.

7. Fava GA, Molnar G. Criteria for diagnosing depression in the setting of medical disease. Psychother Psychosom 1987; 48: 21-25.

8. Clark DC, Cavanaugh S,Gibbons RD. The core symptoms of depression in medical and psychiatric patients. J Nerv Ment Dis 1983; 171: 705-713.

9. Marks JN, Goldberg D, Hillier VF. Determinants of the ability of general practitioners to detect psychiatric illness. Psychol Med 1979; 9: 337-353.

10. Freeling P, Tylee A. Depression in general practice. In: Paykel ES, ed. Handbook of affective disorders. 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1992: 651-666.

11.Beskow J. Depression and suicide. Pharmacopsychiat 1990; 23: 3-8.

12. Klerman GL. Practical issues in the treatment of depresion and mania. In: Paykel ES, ed. Handbook of affective disorders. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1982: 438-451.

13. Lipowski ZJ. Somatization and depression. Psychosomatics 1990; 31:13-21.

14. มาโนช หล่อตระกูล. เภสัชบำบัดในโรคซึมเศร้า : แนวการรักษาในปัจจุบัน. สารศิริราช 2538; 47: 745-753.

15. Elkin I,Shea MT, Watkins JT, et al. NIMH treatment of depression collaborative research program. I. General effectiveness of treatments. Arch Gen Psychiatry 1989; 46: 971-982.

16. Quitkin FM, McGrath PJ, Rabkin JG, et al. Different types of placebo response in patient receiving antidepressants. Am J Psychiatry 1991; 148: 197-203.

17. Hollister LE. Tricyclic antidepressant. I . New Engl J Med 1978; 299:1106-1109.

18. Kasper S, Fuger J, Moeller HJ. comparative efficacy of antidepressants. Drugs 1992; 43(Suppl 2): 117-126.

19. Paykel ES, Hollyman JA, Freeling P, Sedgwick P. Predictor of therapeutic benefit from amitriptyline in mild depression: a general practice placebo-controlled trial. J Affective Disord 1988;14: 83-95.

20. Blashki TG, Mowbray R, Davies B. Controlled trial of amitriptyline in general practice. BMJ 1971; i: 133-138.

21. World Health Organization. Dose effects of antidepresant medication in different populations. A World Health Organization collaorative study. J Affective Disord 1986; (Suppl 2): 1-67.

22. Koenig W, Laux G. Dosierung. Trizyklische Antidepressiva. In: Riederer P, Laux G, Poeldinger W, eds. Neuropsychopharmaka. Bd 3. Antidepressiva und Phasenprophylaktika. Wien: Springer-Verlag Wien New York; 1993: 54-58.

23. Moeller HJ, Kissling W, Stoll KD, Went G. Psychopharmakotherapie. Stuttgart: Kohlhammer; 1989: 66.

25. Stoudemire A, Moran MG, Fogel BS. Psychotropic drug use in the medically ill: Part I. Psychosomatics 1990; 31: 377-391.

27. Prien RF, Kupfer DJ. Continuation drug therapy for major depressive episodes: how long should it be maintain ?. Am J Psychiatry 1986; 143: 18-23.

28. World Health Organization. Pharmacotherapy of depressive disorders: A consensus statement. J Affective Disord 1989; 17: 197-198.

29. Prien RF. Maintenance treatment. In: Paykel ES, ed. Handbook of affective disorders. 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1992: 419-435.

30. Kupfer DJ, Perel JM, Frank E. Adequate treatment with imipramine in continuation treatment. J Clin Psychiatry 1989; 50: 250-255.

31. Georgotas A, McCue RE. Relapse of depressed patients after effective continuation therapy. J Affective Disord 1989; 15:159-164.

32. Rush JA. Depression in primary care: detection, diagnosis and treatment. Am Fam Psysician 1993; 47: 1776-1788.

33. Greden JF. Antidepressant maintenance medications: when to discontinue and how to stop. J Clin Psychiatry 1993; 54(Suppl 8):39-45.

ตาราง 1. การวินิจฉัยโรคซึมเศร้า

ผู้ป่วยมีอารมณ์ซึมเศร้า หรือมีความเบื่อหน่ายหมดความสนใจในสิ่งต่าง ๆ

ร่วมกับมีอาการดังต่อไปนี้ตั้งแต่ 4 อาการ ขึ้นไป

1. เบื่ออาหาร หรือน้ำหนักลด (มากกว่า 5 % ต่อเดือน)

2. นอนไม่หลับ

3. ความคิด การเคลื่อนไหวเชื่องช้า หรือกระสับกระส่าย หงุดหงิด

4. อ่อนเพลีย ไม่มีเรี่ยวแรง

5. สมาธิ ความจำเสื่อม

6. มีความคิดอยากตาย

7. รู้สึกตนเองไร้ค่า ตำหนิตนเอง

โดยมีอาการเหล่านี้แทบทุกวัน และเป็นนานอย่างน้อย 2 สัปดาห์

ดัดแปลงจาก เอกสารอ้างอิงที่ 6

กลับที่เดิม

ตาราง 2. อาการที่ผู้ป่วยมักแจ้งขณะพบแพทย์

- อ่อนเพลีย ไม่อยากทำอะไร

- นอนไม่หลับ นอนหลับ ๆ ตื่น ๆ

- ปวดศีรษะ ปวดหลัง ปวดเรื้อรัง

- เบื่ออาหาร ผอมลง อืดแน่นท้อง

- หลงลืมง่าย ไม่ค่อยมีสมาธิ

- เครียด หงุดหงิดง่าย

กลับที่เดิม

ตาราง 3. ยาแก้เศร้าที่ใช้บ่อย

ชื่อยา ขนาดในการรักษา ฤทธิ์ข้างเคียง

(มิลลิกรัม) anticholinergic sedative hypotension อื่น ๆ

ยากลุ่ม tricyclic

Amitriptyline 75-200 +++ +++ +++

Imipramine 75-200 ++ ++ ++

Nortriptyline 50-100 + ++ +

Doxepin 50-200 ++ +++ +++

ยากลุ่มใหม่

Maprotiline 75-150 + ++ ++ ชักหากขนาดสูง

Mianserin 30-120 0 +++ + ง่วง อ่อนเพลีย

Trazodone 150-400 0 +++ ++ ปวดศีรษะ อ่อนเพลีย

Fluoxatine 20-40 0 0 0 กระวนกระวาย นอนไม่หลับ

Fluvoxamine 100-300 0 0 0 คลื่นไส้ วิงเวียน

+ น้อย ++ ปานกลาง +++ มาก

กลับที่เดิม

conversion disorder เป็นโรคทางจิตเวชที่พบได้ไม่น้อย ในเวชปฏิบัติทั่วไป มีอยู่ส่วนหนึ่ง ที่มายังแผนกฉุกเฉิน ด้วยอาการที่ลำบากแก่การประเมินว่า เป็นการเจ็บป่วยจริงหรือไม่.ปัญหาสำคัญที่มักพบอยู่เสมอคือ การวินิจฉัยว่าผู้ป่วยเป็น  conversion disorder โดยเพียงแค่ การตรวจขั้นต้นไม่พบความผิดปกติที่เด่นชัด ทั้งที่ผู้ป่วยไม่มีปัญหาทางด้านจิตใจ หรือตรวจพบว่าเป็น conversion disorder แล้วก็เลิกสนใจผู้ป่วย โดยคิดว่าเป็นการแสร้งทำ.
conversion disorder  เป็นโรคที่มีความสูญเสีย หรือเปลี่ยนแปลง ในการทำงานของร่างกาย ส่วนที่อยู่ใต้การควบคุมของจิตใจ หรือในหน้าที่ของร่างกาย ที่เกี่ยวกับการรับความรู้สึก ซึ่งความผิดปกติ ที่เกิดขึ้นนี้มีสาเหตุมาจากปัจจัยทางด้านจิตใจ. อาการที่เกิดขึ้น ทำให้สงสัยว่าเป็นโรคทางร่างกาย แต่จากการตรวจร่างกาย และส่งตรวจพิเศษ พบว่า ไม่สามารถอธิบาย อาการที่เกิดขึ้นได้ตามหลักการแพทย์.
แม้ว่าอาการเป็นมาจากปัจจัยทางด้านจิตใจ    แต่ผู้ป่วยไม่ทราบ หรือตระหนักถึงที่มาของอาการนี้ และไม่ได้จงใจให้เกิดอาการ.

ระบาดวิทยา

ความชุกของโรคนี้ในประชากรทั่วไปยังไม่ทราบ จากสถิติการรับปรึกษาผู้ป่วย ของแผนกจิตเวช ในโรงพยาบาลทั่วไป พบว่าความชุก 5-16 % เพศหญิงพบบ่อยกว่าเพศชาย เศรษฐฐานะ และการศึกษาต่ำ มักอยู่ในชนบท (1) พบได้ทุกวัย แต่ที่พบบ่อย คือช่วงวัยรุ่น และผู้ใหญ่ตอนต้น.

สาเหตุ

1. ตามทฤษฎีจิตวิเคราะห์เชื่อว่า ผู้ป่วยมีการพัฒนาการ ของจิตใจในบางลักษณะ ที่ทำให้ตอบสนอง ต่อความกดดัน ทางจิตใจ บางชนิดด้วยอาการ conversion. ความกดดันนี้ทำให้ ผู้ป่วยมีความวิตกกังวลสูง จากการที่มันไปกระตุ้น ความขัดแย้งในจิตใจ ที่มีอยู่เดิมให้มากขึ้น โดยมาก มักเกี่ยวกับเรื่องทางเพศ, ความก้าวร้าว หรือ การพึ่งพิงผู้อื่น, ทำให้จิตใจเสียสภาพสมดุล. ผู้ป่วยจะมีการปรับจิตใจ ให้กลับสู่สภาพสมดุลใหม่  โดยการใช้กลไกทางจิต เปลี่ยนความขัดแย้งนั้น มาเป็นอาการทางร่างกาย.
2. Engel (2) เห็นว่ามีแรงจูงใจหลายประการ ที่ทำให้เกิดอาการในผู้ป่วย เช่น  อาการนั้น ทำให้ความต้องการ ในจิตไร้สำนึก ได้ระบายออกบางส่วน ,  การแสดงออก ของอาการ เป็นเหมือนกับ การลงโทษ ต่อความต้องการนั้นด้วย, เพื่อให้ตนเองสามารถเลี่ยง ต่อสถานการณ์ ที่เป็นอันตราย ต่อตนเอง และการที่ตนเอง ตกอยู่ในสถานภาพของผู้ป่วย เป็นการตอบสนอง ความต้องการพึ่งพิงผู้อื่น ของตนเองด้วย.
3. อาการที่แสดงเป็นเสมือนสื่อในการติดต่อสื่อสาร     เนื่องจาก การสื่อสารทางตรง ไม่สามารถกระทำได้  ไม่ว่าจะเป็นจากปัจจัยในจิตสำนึก,  จิตไร้สำนึก,  สภาพแวดล้อม   หรือทางด้านวัฒนธรรม ก็ตาม.
4. อาการนั้นเกิดจากการมี  cortical  arousal  มากเกินไป ซึ่งจะไปกระตุ้น negative feedback loop ระหว่าง cerebral cortex กับ reticular formation ส่งผลให้เกิดการยับยั้ง afferent sensorimotor impulse ทำให้การรับรู้ในส่วนของร่างกาย ลดลงไป.(3)

อาการและอาการแสดง

ลักษณะที่สำคัญคือ อาการและอาการแสดง ไม่เป็นไปตาม ลักษณะทางกายวิภาค หรือพยาธิสรีระวิทยา หรือเข้ากับโรคใด ๆทางการแพทย์. การแสดงออก ของอาการนั้น จะบ่งถึงแนวคิด หรือการรับรู้ ที่ผู้ป่วยมีต่อโรค หรืออาการทางร่างกาย (4) เช่น เวลาชาแขน จะมีขอบเขต ที่แน่นอนเป็นแถบชัด. อาการที่พบบ่อย มักเป็นอาการที่บ่งไปทาง โรคของระบบประสาท ได้แก่ อาการชัก, gait disturbance, tremor และ paralysis ซึ่งอาการเหล่านี้ พบถึงร้อยละ 90 ของโรค. (5)

1. อาการชัก (6,7)  พบได้ไม่น้อย  ในรายที่ชัดเจน จากการซักประวัติ และตรวจร่างกายจะพบว่า ขั้นตอนของการชัก ไม่เป็นไปตามลำดับ เหมือนโรคลมชัก. ผู้ป่วยรู้ตัวขณะชัก, reflex ไม่เปลี่ยนแปลง,ไม่มีปัสสาวะราดหรือกัดลิ้น, ผู้ป่วยไม่เกิดอุบัติเหตุ หรือได้รับอันตรายจากการชัก, ขณะชักหรือหลังชัก ผู้ป่วยพยายามปิดตา, เมื่อผู้ตรวจเลิกหนังตา จะมีแรงต่อต้าน, รูปแบบการชักไม่ออกมาชัดเจน ว่าเป็นแบบ tonic   หรือ   clonic, เมื่อพยายามจับดึงตัว จะยิ่งชักมากขึ้น หรือบางรายอาจชักแบบ  status epilepticus. (8)
   ในทางปฏิบัติ บางครั้งแยกยาก จากการชักจริง โดยเฉพาะในรายที่ เป็นโรคลมชักอยู่เดิมแล้ว และผลการตรวจคลื่นสมองปกติ หรือมีการเปลี่ยนแปลง ที่ไม่ชัดเจน. (9)
2. อาการด้าน sensory อาการที่เกิดขึ้น ไม่เข้ากับกายวิภาค ของระบบประสาท ขอบเขตแบ่งชัดเจน มักเสียความรู้สึกไป ทุกชนิดพร้อม ๆ กัน ทั้งความรู้สึกปวด, อุณหภูมิ ,หรือสัมผัส. แต่ละครั้งที่ตรวจ บริเวณที่เสียความรู้สึกจะต่างไปจากเดิม. การตรวจซึ่งเดิมเชื่อว่า บ่งถึงอาการ   conversion   ได้แก่    การเสียความรู้สึก ต่อ pinprick มักแบ่งตรง กึ่งกลางลำตัวพอดี และการที่บริเวณที่เป็น มี vibratory sensation  ลดลงนั้น พบว่า ผู้ป่วยที่มีโรค ทางร่างกาย ก็ตรวจพบ ลักษณะเช่นนี้ ได้ไม่น้อยเช่นกัน. (10) นอกจากนี้ อาจมี อาการตาบอด, tunnel vision, หูหนวก, หรือ ไม่ได้กลิ่น ได้.
3. อาการด้าน motor อาจเป็นแบบ   monoplegia, hemiplegia หรือ paraplegia. การตรวจ เมื่อยกขา ข้างที่เป็นขึ้น แล้วปล่อย จะตกลงช้ากว่า ที่พบในรายที่เป็นจริง, เมื่อตรวจแต่ละครั้ง จะพบว่า muscle power ไม่เท่ากัน, อาการอ่อนแรง มักเป็น กับขาส่วนต้น มากกว่าส่วนปลาย ทำให้เมื่อผู้ป่วยเดิน จะมีลักษณะ ต่างจากที่พบในโรคทางร่างกาย.
4. อาการทางระบบประสาทอัตโนมัติและระบบต่อมไร้ท่อ (11) เช่น อาเจียน ตั้งครรภ์เทียม ในกรณีที่ เห็นชัดว่า อาการนั้น เป็นการแสดงออก จากความขัดแย้งในจิตใจ.
5. อาการอื่น ๆ เช่น หลาย ๆ อาการร่วมกัน , hyperemesis gravidarum, (12) hallucination (13) และ urinary retention. (14)

ปัจจัยด้านจิตใจ

การตรวจไม่พบว่าเข้ากับโรคใดทางร่างกาย หรือไม่สามารถอธิบาย การเกิดอาการ ตามทางการแพทย์ได้นั้น ยังไม่เพียงพอ แก่การวินิจฉัยว่าผู้ป่วยเป็น conversion disorder. จำต้องมีปัจจัยด้านจิตใจต่าง ๆ มาช่วยสนับสนุน การวินิจฉัยด้วย อย่างไรก็ตาม ยังมีการศึกษาในแง่มุมนี้น้อยอยู่.
ปัจจัยต่อไปนี้เชื่อกันว่าเกี่ยวข้องกับ conversion disorder.

1. Somatisation disorder หากผู้ป่วยเป็นโรค somatization disorder, เคย มีประวัติ ของอาการ conversion มาก่อน หรือเคยมีการเจ็บป่วย โดยไม่ทราบสาเหตุ อาการที่เป็น ในครั้งนี้ มีโอกาส ที่จะเป็น conversion disorder สูง.
2. มีความผิดปกติทางด้านจิตเวชร่วมด้วย จากการศึกษาผู้ป่วย conversion disorder พบว่า มีความผิดปกติด้านจิตเวชอื่น ๆ ร่วมด้วยสูง เช่น โรคซึมเศร้า (8) โรคจิตเภท หรือบุคลิกภาพผิดปกติ.
3. มีต้นแบบของอาการให้เลียน (modeling) อาการครั้งนี้อาจเหมือนกับ อาการที่เคยเจ็บป่วยจริง ในครั้งก่อน หรืออาจเลียนแบบจาก การเจ็บป่วยของ บุคคลสำคัญในชีวิต โดยเฉพาะในช่วงวัยเด็ก เช่นผู้ป่วยที่มาด้วย อาการเจ็บแน่นหน้าอก อาจมีประวัติว่า แม่เสียชีวิตด้วยโรคหัวใจขณะที่ผู้ป่วยยังเด็ก.
4. มีประวัติของความกดดันทางด้านจิตใจที่มากก่อนเกิดอาการ ปัจจัยนี้มีความสำคัญ แต่ บางครั้ง ยากแก่การประเมินว่า อะไรเป็นความกดดันทางจิตใจบ้าง.   นอกจากนี้ อาการทางร่างกาย ยังอาจกำเริบได้ จากปัญหาทางด้านจิตใจ.
5. อาการที่เป็นส่อความหมายอะไรบางอย่าง (symbolism) ช่วยให้ผู้ป่วยได้ระบาย สิ่งที่คับข้องใจออกมา เป็นอาการทางร่างกาย ความกังวลลดลง (primary gain).
6. ผู้ป่วยได้รับ secondary gain จากอาการ กล่าวคือ การเจ็บป่วยของผู้ป่วย ทำให้ผู้คนรอบข้างเห็นใจ, ห่วงใย หรือมีท่าทีต่อผู้ป่วย เปลี่ยนไปจากเดิม. อย่างไรก็ตาม จากการศึกษาในช่วงหลังพบว่า ผู้ป่วยโรคทางร่างกายก็มี secondary gain ได้พอ ๆ กัน.
7. ผู้ป่วยไม่ค่อยจะใส่ใจต่ออาการของตนเท่าที่ควร (La belle indifference) พบว่า ผู้ป่วยโรคทางร่างกาย ก็เป็นเช่นกัน.(11)

จากการศึกษาในระยะหลังพบว่า มีเพียงปัจจัยในข้อ 1-4 เท่านั้น ที่มีความแม่นตรงสูง ในการช่วยวินิจฉัย (established validity). (15)

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยว่า ผู้ป่วยเป็น conversion disorder นั้น ทำโดยการแยกโรคอื่น ที่สงสัยออกไปก่อน  โดยเฉพาะ โรคทางร่างกาย (diagnosis by exclusion) เมื่อไม่พบว่า เข้ากับโรคทางร่างกายใด ๆ   หรือไม่สามารถอธิบายอาการได้ ตามหลักการแพทย์   จึงมาดูว่าเป็น   conversion disorder หรือไม่. การวินิจฉัยดูตาม ตารางที่ 1 ร่วมกับ พบปัจจัยร่วมทางด้านจิตใจ ดังกล่าวข้างต้น.
การที่จะวินิจฉัยว่า ผู้ป่วยเป็นโรคนี้ ควรจะระมัดระวัง ในกรณีที่ผู้ป่วยมาด้วยอาการทางระบบประสาท หรือพบว่า ผู้ป่วยมีประวัติการปรับตัวที่ดี ทั้งในชีวิตครอบครัว และสังคมนอกบ้าน เนื่องจากมีโอกาสวินิจฉัยพลาดสูง เพื่อการวินิจฉัยที่ถูกต้อง ควรต้องทราบถึงข้อมูลต่าง ๆ ในผู้ป่วยอย่างเพียงพอ ทั้งในด้านจิตใจ, สังคมแวดล้อม และสัมพันธภาพกับผู้อื่น จนทำให้มั่นใจได้ว่า เราเข้าใจถึงที่มาของ ของอาการนี้ ในผู้ป่วยคนนี้. (4)
ในรายที่ประวัติและการตรวจร่างกาย กำกวม  ไม่แน่นอน   ควรตระหนักไว้ว่า ผู้ป่วยอาจ มาหาในครั้งต่อไป ด้วยโรคทางร่างกาย หรือทางจิตเวชที่รุนแรงกว่านี้.

การวินิจฉัยแยกโรค

1. โรคทางร่างกาย (16,17) โรคทางระบบประสาท และโรคทางร่างกาย บางโรคมีอาการที่ไม่ชัดเจน เช่น Guillain-Barre Syndrome, brain tumor, หรือ SLE. จำเป็นต้องติดตามใกล้ชิด ดูว่าผู้ป่วยมีอาการอื่น ร่วมในช่วงหลัง ที่เข้ากับโรคที่สงสัยหรือไม่.
   หากผู้ป่วยหายจากอาการที่เป็นอยู่ จากการชักจูงโน้มน้าวของเรา บ่งว่า โรคนั้นเป็นจาก ปัญหาทางด้านจิตใจ. แต่ถ้าผู้ป่วยอาการดีขึ้นเพียงบางส่วน ยังบอกไม่ได้ว่าเป็นอะไร เนื่องจาก โรคทางร่างกาย ก็พบเป็นเช่นเดียวกัน. (11,18) (มักเข้าใจกันว่า ผู้ป่วยเป็น psychogenic เพราะว่าฉีดน้ำเกลือเข้ากล้ามแล้วอาการดีขึ้น) นอกจากนี้ การที่ผู้ป่วยเป็น conversion disorder ก็มิได้หมายความว่า จะไม่มีโรคทางร่างกาย เนื่องจากอาจพบร่วมกันได้. (3)
   จากการติดตามผู้ป่วย ที่วินิจฉัยว่าเป็น conversion  disorder  พบว่า เป็นโรคทางร่างกาย 13-30 %.(15) ทั้งนี้อาจเนื่องจาก การตรวจร่าง ยังไม่ละเอียดพอ, ในช่วงเริ่มแรกของบางโรคอาการ อาจไม่เป็นไปตามแบบฉบับ หรือไม่พบอาการที่ช่วยในการวินิจฉัย (1) ดังเช่นในโรค  multiple sclerosis. นอกจากนั้น โรคทางร่างกาย ยังอาจทำให้ผู้ป่วยควบคุมตัวเองไม่ได้  มีพฤติกรรม ที่ทำให้ชวนสงสัยว่า มีปัญหาด้านจิตใจ.
2. โรค psychosomatics ความกดดันทางด้านจิตใจ อาจทำให้ผู้ป่วย มีอาการกำเริบ (เช่น อาการอาเจียน จากแผลในกระเพาะอาหาร,โรคหอบหืด) ไม่จัดว่า เป็นอาการ conversion เนื่องจาก พบว่ามีพยาธิสภาพ หรือสามารถอธิบาย การเกิดอาการได้ ตามหลักการแพทย์.
3. โรคทางจิตเวชอื่น ที่ความรุนแรงของโรคมากกว่า conversion disorder และมีอาการ conversion เป็นอาการร่วม เช่น โรคจิตเภท , somatization disorder การวินิจฉัยและการรักษา เป็นไปตามโรคที่มีความสำคัญกว่า.
4. Factitious disorder และ malingering  ทั้งสองโรคนี้ ผู้ป่วยจงใจสร้างอาการขึ้นมา ต่างกันตรงที่ใน malingering นั้น ผู้ป่วยแสร้งทำ เพื่อหวังผลบางอย่างเช่น ได้เงินตอบแทนจากการเจ็บป่วย, ส่วนใน factitious disorder นั้น ผู้ป่วยไม่ทราบ ถึงที่มาของการกระทำของตนเอง.

การดำเนินโรคและการพยากรณ์โรค (2,3,19,20)

อาการส่วนใหญ่ มักเป็นเร็ว และเป็นอยู่ไม่นาน พบว่า 50-90 % ของผู้ป่วยที่รับไว้ ใน โรงพยาบาล หายจากอาการ ขณะจำหน่าย และมี 25 % เกิดอาการขึ้นมาอีก ในช่วง 1-6 ปีต่อมา โดยเฉพาะ เมื่อผู้ป่วยมีความกดดันทางด้านจิตใจอยู่เสมอ,  มีพยาธิสภาพด้านจิตใจอื่น ๆ  ร่วมด้วย   หรือมี secondary gain มาก.
การพยากรณ์โรคจะดี ในรายที่อาการเป็นเร็วและเป็นมาไม่นาน, มีสาเหตุกระตุ้นที่ชัดเจน บุคลิกภาพเดิมดี และไม่มีความเจ็บป่วยทางด้านร่างกายหรือทางจิตเวชร่วมด้วย.
การพยากรณ์โรคไม่ดี ในรายที่มีประวัติอาการ conversion  หลาย ๆ  ครั้ง  หรือมี secondary gain มาก.

การรักษา

สิ่งสำคัญ คือ เจตคติ และท่าทีของผู้รักษา ที่มีต่อผู้ป่วย ต้องเข้าใจว่า ถึงแม้อาการที่เป็น จะมิใช่โรคทางร่างกาย อย่างที่สงสัยแต่แรก  แต่ผู้ป่วยนั้น ไม่ได้แสร้งทำ  และอาการที่เกิดขึ้นนี้ มีผลต่อตัวเขา และบุคคลรอบข้าง ไม่น้อยไปกว่าอาการที่เป็นจริง ๆ.
ในการรักษานั้น แบ่งออกเป็น 2 ขั้นตอน (3,18)

1. ขั้นตอนแรก เน้นให้ผู้ป่วยหายจากอาการ โดยการใช้วิธีชักจูง ให้ผู้ป่วยเชื่อว่า อาการจะดีขึ้นเรื่อย ๆ (suggestion) ร่วมกับท่าที ที่สนับสนุนให้กำลังใจ. การบอกกับผู้ป่วย ไปตรงๆ ว่า ตรวจแล้วไม่พบอะไรผิดปกติ หรืออาการ เป็นจากอุปาทานนั้น ไม่ได้ช่วยอะไร กลับจะทำให้ สัมพันธภาพในการรักษา แย่ลง. จะเป็นการดีกว่า หากจะหันไปสนใจ ถามเกี่ยวกับเรื่องราวทั่ว ๆ ไปของผู้ป่วย รวมทั้งเหตุการณ์ต่าง ๆ ในชีวิตประจำวัน ช่วงใกล้เคียงขณะเกิดอาการ.ในขณะที่รับฟัง เรื่องราวจากผู้ป่วย ก็คำนึงว่า อาการของเขานั้น ส่อถึงความหมายอะไรหรือไม่, อาการนั้น ช่วยแก้ปัญหาอะไร ให้แก่เขา, ที่เขาไม่กล้าแสดง ความต้องการ บางอย่างออกมาโดยตรง เพราะว่ากลัวอะไร. จากข้อมูลต่าง ๆ ที่ได้มา จะช่วยให้เข้าใจ ผู้ป่วยได้ดีขึ้น สามารถช่วยให้ผู้ป่วย ได้ระบาย ในสิ่งที่ไม่ เคยแสดงออก มาก่อน นอกจากผ่าน ทางอาการเท่านั้น. หากอาการนั้น บ่งถึงการต้องการสื่อ สาร อะไรบางอย่าง การชักจูงญาติ หรือเพื่อนผู้ป่วย เข้าร่วม ในการช่วยเหลือผู้ป่วย จะมีประโยชน์ มาก. (15)
2. ขั้นตอนที่สอง เป็นการให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงที่มาของอาการ ตระหนักถึงความสำคัญ ของเหตุการณ์ ซึ่งมากระตุ้น ที่มีต่อตนเอง และหาหนทาง ในการปรับตน ที่เหมาะสมกว่าเดิม. หาก ความกดดันภายนอก ยังคงมีอยู่ หรือผู้ป่วยมีปัญหา ทางจิตใจเดิมอยู่มาก จำเป็นต้องทำ จิตบำบัดระยะยาว เพื่อเข้าไปวิเคราะห์ แก้ไขถึงจุดขัดแย้งในจิตใจ. เมื่อมี secondary gain มาก จำเป็นต้องทำพฤติ กรรมบำบัด และปรับสิ่งแวดล้อม เพื่อลด gain ที่มี ซึ่งอาจต้องเข้าไป เกี่ยวข้องจัดการกับสภาพ ครอบครัว และคนใกล้ชิด
   โดยส่วนใหญ่แล้ว อาการมักเป็นอยู่ไม่นาน ถ้าผู้รักษาใช้ suggestion ร่วมกับมี ท่าทีที่เข้าใจผู้ป่วย ก็จะหายจากอาการเร็วขึ้น ที่อาจจะมีปัญหา ในการรักษา คือ รายที่ประเมินดู การพยากรณ์โรคแล้วไม่ดี ดังกล่าวแล้วข้างต้น
   มีรายงานการ ใช้ยาแก้เศร้า, ลิเทียม หรือ การใช้ไฟฟ้า ในการรักษา แต่ส่วนใหญ่ จะเป็นในรายที่เรื้อรัง และไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบ. (20)

เกณฑ์การวินิจฉัย conversion disorder ตาม DSM IV

- มีอาการหรือการบกพร่องของด้าน voluntary motor หรือ sensory ซึ่งทำให้สงสัยว่า เป็นโรคทาง ระบบประสาท หรือเป็นความเจ็บป่วย ทางร่างกาย
- มีปัจจัยทางด้านจิตใจที่สัมพันธ์กับอาการ เนื่องจากพบมีความขัดแย้งในจิตใจ หรือความกดดัน ก่อน การเกิด หรือกำเริบของอาการ
- ผู้ป่วยมิได้จงใจ หรือมีเจตนาก่ออาการ
- อาการที่เกิดขึ้น ไม่สามารถอธิบายได้ จากการตรวจร่างกาย และส่งตรวจพิเศษว่า เป็นโรคใดทางร่างกาย

 
กลับที่เดิม

เอกสารอ้างอิง

1.Lazare A.Hysteria.In:Hackett TP,Cassem NH, eds. MGH Handbook of General Hospital Psychiatry. Saint Louis: CV Mosby Company, 1978; 117-40
2. Stoudemire GA. Somatoform disorders,Factitious Disorders and Malingering. In:Talbott JA. etal,eds. Textbook of Psychiatry. Washington, DC: American Psychiatric Press,1988;533-556.
3. Barsky AJ.Somatoform disorders.In: Kaplan HI,Sadock BJ, eds. Comprehensive Textbook of Psychiatry V vol 2. Baltimore: Williams&Wilkins, 1989;1013-1017.
4. World Health Organization.The ICD-10 classification of mental and behavioral disorders. Geneva: World Health Organization,1992;151-3.
5. Marsden CD.Hysteria-a neurologist’s view.Psychol Med 1986 ; 16:277-88.
6. Lempert T, Schmidt D.Natural history and outcome of psychogenic seizures: a clinical study in 50 patients.J-Neurol 1990; 237(1): 35-8.
7. Viederman M.Somatoform and factitious disorders. In: Cavenar Jr JO, ed. Psychiatry vol 1.Philadelphia:JB Lippincott Company,1986;35:16-19.
8. Pakalnis A, Drake ME Jr, Phillips B.Neuropsychiatric aspects of psychogenic status epilepticus. Neurology 1991; 41(7): 1104-6.
9. Cassem NH,Barsky AJ.Functional somatic symptoms and somatoform disorders. In:Cassem NH, ed. MGH Handbook of General Hospital Psychiatry. Saint Louis: CV Mosby Company, 1991.
10 Rolak LA. Psychogenic sensory loss. J Nerv Ment Dis 1988; 176 (11): 686-7.
11.American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders.3 rd ed.revised. Washington, DC:American Psychiatric Association,1987;257-9.
12. el-Mallakh RS, Liebowitz NR, Hale MS.Hyperemesis gravidarum as conversion disorder. J Nerv Ment Dis 1990 ; 178(10): 655-9.
13. Spivak B, Livnat E, Weizman A, Rabinowitz S, Mark M.True conversive hallucinations. Psychopathology 1991; 24(1): 19-24.
14. Sagar RS, Anuja N. A case of psychogenic urinary retention [letter]. Am J Psy 1988;145(9): 1176-7.
15. Lazare A.Conversion symptoms.N Eng J Med 1981;305 (13):745-8.
16. Jones JB, Barklage NE.Conversion disorder. Camouflage for brain lesions in two cases. Arch Intern Med 1990 ; 150(6): 1343-5.
17. Fishbain DA, Goldberg M.The misdiagnosis of conversion disorder in a psychiatric emergency service. Gen Hosp Psychiatry 1991; 13(3): 177-81.
18.Maltbie AA. Conversion Disorders. In: Cavenar Jr JO,Brodie HK,eds.Signs and Symptoms in Psychiatry. Philadelphia:JB Lippincott Company,1983;79-108.
19. Turgay A.Treatment outcome for children and adolescents with conversion disorder. Can J Psychiatry 1990 ; 35(7): 585-9.
20. Krull F, Schifferdecker M.Inpatient treatment of conversion disorder: a clinical investigation of outcome.Psychother Psychosom 1990; 53(1-4): 161- 5.
21. Merskey H. conversion disorder.In:APA task force on treatment of psychiatric disorder,ed.Treatment of Psychiatric Disorders.Washington, DC: American Psychiatric Association; 1989,2152-9.

มาโนช หล่อตระกูล บรรณาธิการ. กรมสุขภาพจิต 2544

ผู้นิพนธ์

จักรกฤษณ์ สุขยิ่ง พ.บ., ว.ว.(จิตเวชศาสตร์)

ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล

ชัยชนะ นิ่มนวล พ.บ., ว.ว.(จิตเวชศาสตร์), Ph.D. (Psychiatric Epidemiology)

ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

ธนา นิลชัยโกวิทย์

ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล

เบญจพร ปัญญายง พ.บ., ว.ว.(กุมารเวชศาสตร์), ว.ว.(จิตเวชศาสตร์)

ผู้อำนวยการศูนย์สุขภาพจิตเขต 13 กรมสุขภาพจิต

ปราโมทย์ สุคนิชย์ พ.บ., ว.ว.(จิตเวชศาสตร์)

ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล

พรรณพิมล หล่อตระกูล พ.บ., ว.ว.(จิตเวชศาสตร์)

สำนักพัฒนาสุขภาพจิต กรมสุขภาพจิต

พิเชฐ อุดมรัตน์ พ.บ., ว.ว.(จิตเวชศาสตร์)

รองศาสตราจารย์ ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์

ภาณุพงศ์ จิตะสมบัติ พ.บ., ว.ว.(จิตเวชศาสตร์)

แผนกจิตเวช โรงพยาบาลสมิติเวช

มานิต ศรีสุรภานนท์ พ.บ., ว.ว.(จิตเวชศาสตร์)

รองศาสตราจารย์ ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเฃียงใหม่

มาโนช หล่อตระกูล พ.บ., ว.ว.(จิตเวชศาสตร์)

รองศาสตราจารย์ ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล

รัตนา สายพานิชย์ พ.บ., ว.ว.(จิตเวชศาสตร์)

ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล

เรือนแก้ว กนกพงศ์ศักดิ์ พ.บ., ว.ว.(กุมารเวชศาสตร์)

โรงพยาบาลราชานุกูล กรมสุขภาพจิต

วิเชียร ดีเป็นธรรม พ.บ., ว.ว.(จิตเวชศาสตร์)

แผนกจิตเวช โรงพยาบาลพระนั่งเกล้า

ศิริไชย หงษ์สงวนศรี พ.บ., ว.ว.(กุมารเวชศาสตร์), ว.ว.(จิตเวชศาสตร์)

ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล

ศิริรัตน์ คุปติวุฒิ พ.บ., ว.ว.(จิตเวชศาสตร์)

รองศาสตราจารย์ ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล

สเปญ อุ่นอนงค์ พ.บ., ว.ว.(จิตเวชศาสตร์)

ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล

สาวิตรี อัษณางค์กรชัย พ.บ., ว.ว.(จิตเวชศาสตร์), Ph.D. (Epidemiology)

ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์

สุรชัย เกื้อศิริกุล พ.บ., ว.ว.(จิตเวชศาสตร์)

ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์

อรวรรณ ศิลปกิจ พ.บ., ว.ว.(อายุรกรรม)

กลุ่มงานประสาทวิทยา โรงพยาบาลศรีธัญญา

มาโนช หล่อตระกูล บรรณาธิการ. กรมสุขภาพจิต 2544

คำนำ

หนังสือคู่มือเล่มนี้จัดทำขึ้นโดยเน้นประเด็นปัญหาทางจิตเวชที่พบบ่อยในเวชปฏิบัติทั่วไป ในด้านเนื้อหาได้พยายามให้กระชับ เน้นประเด็นการวินิจฉัยในทางปฏิบัติ ตลอดจนแนวทางในการดูแลที่แพทย์ทั่วไปสามารถนำไปใช้ได้

    ขอขอบคุณผู้เขียนทุกท่านเป็นอย่างยิ่งที่กรุณาสละเวลาเตรียมบทความให้เป็นอย่างดี ขอขอบคุณผู้ช่วยศาสตราจารย์นายแพทย์สุรชัย เกื้อศิริกุล และนายแพทย์วิเชียร ดีเป็นธรรม ที่กรุณาอ่านต้นฉบับบางเรื่องพร้อมให้ข้อเสนอแนะที่มีประโยชน์ยิ่ง และขอขอบคุณผู้ช่วยศาสตราจารย์นายแพทย์ธนา นิลชัยโกวิทย์ และกรมสุขภาพจิต ที่อนุญาตให้ตีพิมพ์แบบทดสอบสุขภาพจิต

    คณะผู้เขียนและบรรณาธิการหวังว่าคู่มือเล่มนี้จะมีประโยชน์แก่แพทย์และบุคลากรทางสาธารณสุขในการดูแลผู้ป่วยที่มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช ให้พวกเขามีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นต่อไป

                                       รองศาสตราจารย์นายแพทย์มาโนช หล่อตระกูล

Content

WHAT IS SCHIZOPHRENIA?
WHAT CAUSES SCHIZOPHRENIA?
HOW IS IT TREATED?
Rehabilitation
Individual psychotherapy
Family Therapy
Group Therapy
Self-Help Group
HOW CAN OTHER PEOPLE HELP?

WHAT IS SCHIZOPHRENIA?

Schizophrenia is a term used to describe a complex,
extremely puzzling condition–the most chronic and
disabling of the major mental illnesses. Schizophrenia
may be one disorder, or it may be many disorders,
with different causes. Because of the disorder’s complexity,
few generalizations hold true for all people who are
diagnosed as schizophrenic.

With the sudden onset of severe psychotic symptoms,
the individual is said to be experiencing acute schizophrenia.
“Psychotic” means out of touch with reality, or unable
to separate real from unreal experiences. Some people
have only one such psychotic episode; others have many
episodes during a lifetime but lead relatively normal lives
during the interim periods. The individual with chronic
(continuous or recurring) schizophrenia often does not
fully recover normal functioning and typically requires
long-term treatment, generally including medication,
to control the symptoms. Some chronic schizophrenic
patients may never be able to function without assistance
of one sort or another.

Unusual Realities:Schizophrenic people have their own
perceptions of reality. Their view of the world, however,
is often strikingly different from the usual reality seen
and shared by those around them.

Living in a world that can appear distorted, changeable,
and lacking the reliable landmarks we all use to anchor
ourselves to reality, a person with schizophrenia may feel
anxious and confused. This person may seem distant,
detached, or preoccupied, and may even sit as rigidly
as a stone, not moving for hours and not uttering a sound.
Or he or she may move about constantly, always occupied,
wide awake, vigilant, and alert. A schizophrenic person may
exhibit very different kinds of behavior at different times.

Hallucinations:The world of a schizophrenic individual may
be filled with hallucinations; a person actually may sense things
that in reality do not exist, such as hearing voices telling
the person to do certain things, seeing people or objects that
are not really there, or feeling invisible fingers touching
his or her body. These hallucinations may be quite frightening.

Delusions: Delusions are false personal beliefs that are not subject
to reason or contradictory evidence and are not part of the
person’s culture. They are common symptoms of schizophrenia
and can involve themes of persecution or grandeur, for example.
Sometimes delusions in schizophrenia are quite bizarre–
for instance, believing that a neighbor is controlling the schizophrenic
individual’s behavior with magnetic waves, or that people on television
are directing special messages specifically at him or her,
or are broadcasting the individual’s thoughts aloud to other people.
Delusions of persecution, which are common in paranoid schizophrenia,
are false and irrational beliefs that a person is being cheated, harassed,
poisoned, or conspired against. The patient may believe that he or she,
or a member of the family or other group, is the focus of this
imagined persecution.

Disordered Thinking: Often the schizophrenic person’s thinking is
affected by the disorder. The person may endure many hours of not
being able to “think straight.” Thoughts may come and go so rapidly
that it is not possible to “catch them.” The person may not be able to
concentrate on one thought for very long and may be easily distracted,
unable to focus attention.

The person with schizophrenia may not be able to sort out what is
relevant and what is not relevant to a situation. The person may be
unable to connect thoughts into logical sequences, as thoughts may
become disorganized and fragmented. Jumping from topic to topic in
a way that is totally confusing to others may result.

This lack of logical continuity of thought, termed “thought disorder,”
can make conversation very difficult and contribute to social isolation.
If people cannot make sense of what an individual is saying, they are
likely to become uncomfortable and tend to leave that person alone.

Emotional Expression: People with schizophrenia sometimes exhibit
what is called “inappropriate affect.” This means showing emotion
that is inconsistent with the person’s speech or thoughts. For example,
a schizophrenic person may say that he or she is being persecuted by
demons and then laugh. This should not be confused with the
behavior of normal individuals when, for instance, they giggle
nervously after a minor accident.

Often people with schizophrenia show “blunted” or “flat” affect.
This refers to a severe reduction in emotional expressiveness.
A schizophrenic person may not show the signs of normal emotion,
perhaps using a monotonous tone of voice and diminished facial expression.

Some people with symptoms of schizophrenia also exhibit prolonged
extremes of elation or depression, and it is important to determine
whether such a patient is schizophrenic, or actually has a bipolar
(manic-depressive) disorder or major depressive disorder. Persons
who cannot be clearly categorized are sometimes diagnosed as having
a schizoaffective disorder.

Just as normal people may occasionally do strange things, many
schizophrenic people often think, feel, and act in a normal fashion.
Unless in the midst of an extremely disorganized state, a schizophrenic
person will have some sense of common reality, for instance,
knowing that most people eat three times each day and sleep at night.
Being out of touch with reality (which is one way to describe the
psychotic symptoms of schizophrenia) does not mean that an individual
is living totally in another world. Rather, there are certain aspects of
this individual’s world that are not shared by others and that seem to
have no real basis. Hearing a voice of warning that no one else can
hear is not an experience shared by most people and is clearly
a distortion of reality, but it is only a distortion of one part of reality.
A schizophrenic person may, therefore, appear quite normal much of the time.

Can Children Be Schizophrenic?

Children over the age of 5 can develop schizophrenia,
but it is very rare before adolescence.

Are People With Schizophrenia Likely To Be Violent?

Although news and entertainment media tend to link mental illness
and criminal violence, studies tell us that if we set aside those persons
with a record of criminal violence before hospitalization, mentally ill
persons as a whole are probably no more prone to criminal violence
than the general public.

Certainly most schizophrenic individuals are not violent; more typically,
they prefer to withdraw and be left alone. Some acutely disturbed patients
may become physically violent, but such outbursts have become relatively
infrequent following the introduction of more effective treatment programs,
including the use of antipsychotic medications.

What About Suicide?

Suicide is a potential danger in those who have schizophrenia.
If an individual tries to commit suicide or expresses plans to do so,
he or she should receive immediate professional help. People with
schizophrenia appear to have a higher rate of suicide than the general
population. Unfortunately, the prediction of suicide in schizophrenic
patients may be especially difficult.

Back To Top

WHAT CAUSES SCHIZOPHRENIA?

There is no known single cause of schizophrenia.
It appears that genetic factors produce a vulnerability
to schizophrenia, with environmental factors contributing
to different degrees in different individuals.
Just as each individual’s personality is the result of
an interplay of cultural, psychological, biological,
and genetic factors, a disorganization of the personality,
as in schizophrenia, may result from an interplay of many factors.
Scientists do not agree on a particular formula that is
necessary to produce the disorder. No specific gene
has yet been found; no biochemical defect has been proven
responsible; and no specific stressful event seems sufficient,
by itself, to produce schizophrenia.

Is Schizophrenia Inherited?

It has long been known that schizophrenia runs in families.
The close relatives of schizophrenic patients are more likely
to develop schizophrenia than those who are not related to
someone with schizophrenia. The children of a schizophrenic
parent, for example, each have about a 10 percent chance of
developing schizophrenia. By comparison, the risk of schizophrenia
in the general population is about 1 percent.

We do not yet understand how the genetic predisposition is
transmitted and cannot predict accurately whether a given
person will or will not develop the disorder. In some people,
a genetic factor may be crucial for the development of the disorder;
in others, it may be relatively unimportant.

Back To Top

HOW IS IT TREATED?

A number of treatments and treatment combinations
have been found to be helpful, and more are being developed.

Antipsychotic Drugs

Antipsychotic medications (also called neuroleptics) have
been available since the mid-1950s. They have greatly
improved the outlook for individual patients. These medications
reduce the psychotic symptoms of schizophrenia and usually
allow the patient to function more effectively and appropriately.
Antipsychotic drugs are the best treatment now available,
but they do not “cure” schizophrenia or ensure that there will be
no further psychotic episodes. The choice and dosage of
medication can be made only by a qualified physician who is
well trained in the medical treatment of mental disorders.

How Long Should Schizophrenic Patients Take Antipsychotic Drugs?

Antipsychotic drugs also reduce the risk of future psychotic episodes
in recovered patients. With continued drug treatment, about 40
percent of recovered patients will suffer relapses within 2 years
of discharge from a hospital. Still, this figure compares favorably
with the 80 percent relapse rate when medication is discontinued.
In most cases, it would not be accurate to say that continued drug
treatment prevents relapses; rather, it reduces their frequency.
The treatment of severe psychotic symptoms generally requires
higher dosages than those used for maintenance treatment.
If symptoms reappear with a lower dosage, a temporary increase
in dosage may prevent a full-blown relapse.

Some patients may deny that they need medication and may
discontinue antipsychotic drugs on their own or based on someone
else’s advice. This typically increases the risk of relapse (although
symptoms may not reappear right away). It can be very difficult to
convince certain schizophrenic people that they continue to need
medication, particularly since some may feel better at first.
For patients who are unreliable in taking antipsychotic drugs,
a long acting injectable form may be appropriate.

What About Side Effects?

Antipsychotic drugs, like virtually all medications, have unwanted
effects along with their beneficial effects. During the early phases
of drug treatment, patients may be troubled by side effects such as
drowsiness, restlessness, muscle spasms, tremor, dry mouth,
or blurring of vision. Most of these can be corrected by lowering
the dosage or can be controlled by other medications.
Different patients have different treatment responses and side effects
to various antipsychotic drugs. A patient may do better with one drug
than another.

Psychosocial Treatments

Because schizophrenic patients frequently become ill during
the critical trade-learning or career-forming years of life
(ages 18 to 35), they are less likely to complete the training
required for skilled work. As a result, many schizophrenic patients
not only suffer thinking and emotional difficulties, but they lack
social and work skills as well.

It is with these psychological, social, and occupational problems
that psychosocial treatments help most. In general, psychosocial
approaches have limited value for acutely psychotic patients
(those who are out of touch with reality or have prominent
hallucinations or delusions), but may be useful for those with less
severe symptoms or those whose psychotic symptoms are under control.
Numerous forms of psychosocial therapy are available for patients
with schizophrenia.

Back To Top

Rehabilitation

Broadly defined, rehabilitation includes a wide array of nonmedical
interventions for those with schizophrenia. Rehabilitation programs
emphasize social and vocational training to help patients and former
patients overcome difficulties in these areas. Programs may include
vocational counseling, job training, problem-solving and money
management skills, use of public transportation, and social skills training.
These approaches are important for the success of the community-centered
treatment of schizophrenia, because they provide discharged patients with
the skills necessary to lead productive lives outside the sheltered confines
of a mental hospital.

Back To Top

Individual psychotherapy

Individual psychotherapy involves regularly scheduled talks between
the patient and a mental health professional such as a psychiatrist,
psychologist, psychiatric social worker, or nurse. These talks may
focus on current or past problems, experiences, thoughts, feelings,
or relationships. By sharing their experiences with a trained, empathic
person and by talking about their world with someone outside it,
schizophrenic individuals may gradually come to understand more
about themselves and their problems. They can also learn to sort out
the real from the unreal and distorted.

Recent studies tend to indicate that supportive, reality-oriented
therapy is generally of more benefit to schizophrenic outpatients
than more probing psychoanalytic or insight-oriented psychotherapy.
In one large-scale study, patients given psychotherapy oriented
toward reality adaptation and practical interpersonal skills generally
did as well or better than patients given more frequent and intensive
insight-oriented therapy.

Back To Top

Family Therapy

As usually practiced, family therapy involves the patient, the parents
or spouse, and a therapist. Brothers and sisters, children, and other
relatives may also be included. The purposes vary. Meeting in a family
group can enable various family members and the therapist to understand
each others’ viewpoints. It also can help with treatment planning (such as
discharge from the hospital) and enlisting the aid of family members in
the therapeutic program. Family therapy can also provide a way for the
therapist to offer the family needed support and understanding in a time
of crisis.

Very often, patients are discharged from the hospital to their families’ care,
so it is important that family members have a clear understanding of
schizophrenia and are aware of the difficulties and problems associated
with the illness. It is also helpful for family members to understand the
ways of minimizing the chance of future breakdowns and to be aware of
the different kinds of outpatient and family services that are available in
the period after hospitalization.

Back To Top

Group Therapy

Group therapy sessions usually involve a small number of patients
(for example, 6-12) and one or two trained therapists. Here, the
focus is on learning from the experiences of others, testing out one
person’s perceptions against those of others, and correcting distortions
and maladaptive interpersonal behavior by means of feedback from
other members of the group. This form of therapy may be most helpful
after symptoms have subsided somewhat and patients have emerged from
the acute psychotic phase of the illness, since psychotic patients are
often too disturbed or disorganized to participate. Later, when patients
are beginning to recover, participation in group therapy will often be
helpful in preparing them to cope with community life.

Back To Top

Self-Help Groups

Another kind of group that is becoming increasingly common is the
self-help group. Although not led by a professional therapist, the
groups are therapeutic because members–usually ex-patients or the
family members of people with schizophrenia– provide continuing
mutual support as well as comfort in knowing that they are not alone
in the problems they face. These groups also serve other important
functions. Families working together can more effectively serve as advocates
for needed research and hospital and community treatment programs.
Ex-patients as a group may be better able to dispel stigma and draw
public attention to such abuses as discrimination against the formerly
mentally ill.

Family and peer support and advocacy groups are now very active and
provide useful information and assistance for patients and families of
patients with schizophrenia and other mental disorders.

Prolonged hospital stays are not recommended because they increase
dependence on institutional care and result in a loss of social contacts
with family, acquaintances, and the community. Short-term residential
care in well-staffed facilities can give patients needed relief from
stressful situations, provide a protective atmosphere for the troubled
patient, allow restarting or adjustment of medication, and reduce
pressure on the family.

Back To Top

HOW CAN OTHER PEOPLE HELP?

A patient’s support system may come from several sources,
including the family, a professional residential or day program provider,
shelter operators, friends or roommates, professional case managers,
churches and synagogues, and others. Because the majority of patients
live with their families, the following discussion frequently uses the
term “family.” However, this should not be taken to imply that families
ought to be the primary support system.

There are numerous situations in which patients with schizophrenia can
be helped by people in their support systems. First of all, for patients
who do not recognize that they are ill, family or friends may need to
take an active role in having them seen and evaluated by a professional.
Often, a schizophrenic person will resist treatment, believing that delusions
or hallucinations are real and that psychiatric help is not needed.
In some cases, a member of a local community mental health center can
evaluate an individual’s illness at home if he or she will not voluntarily
go in for treatment.

Sometimes only the family or others close to the patient will be aware
of strange behavior or ideas that the patient has expressed.

Encouraging and assisting the patient to continue treatment can be very
important to recovery. Without treatment, some schizophrenic patients
become so psychotic and disorganized that they cannot care for their
basic needs, such as food, clothing, and shelter.

It may also be useful for those who know the patient well to keep a record
of what types of symptoms have appeared, what medications (including
dosage) have been taken, and what effects various treatments have had.
By knowing what symptoms have been present before, family members
may know better what to look for in the future.

Families may even be able to identify some “early warning signs” of
potential relapses (such as increased withdrawal or changes in sleep
patterns) better and earlier than the patients themselves. Return of the
psychosis may thus be detected early and treatment may prevent a
full-blown relapse. Also, by knowing which medications have helped
and which have caused troublesome side effects in the past, the family
can help those treating the patient to find the best treatment more quickly.

In addition to involvement in seeking help, family, friends, and peer
groups can provide support and encourage the person with schizophrenia
to regain his or her abilities. It is important that goals be attainable,
since a patient who feels pressured and/or repeatedly criticized by others
will probably experience this as a stress that may lead to a worsening of
symptoms. Like anyone else, people with schizophrenia need to know
when they are doing things right. A positive approach may be helpful
and perhaps more effective in the long run than criticism, and this advice
applies to all those who interact with the patient.

Back To Top

Psychiatric medication should not be used alone. It should be part of a comprehensive treatment plan, usually including medical psychotherapy.

Before recommending any medication, the child and adolescent psychiatrist examines the youngster and makes a thorough diagnostic evaluation. In some cases, the evaluation will include psychological testing, laboratory tests, and consultation with other medical specialists. Psychiatric medications may be prescribed for a number of problems. From less to more serious, these disorders include:

• Bedwetting – if it persists regularly after age 5 and causes serious problems in low self-esteem and social interaction.
• Specific fears (phobias) or general anxiety – if it keeps the youngster from normal daily activities.
• Attention deficit hyperactive disorder – marked by a short attention span, trouble concentrating and restlessness. The child is easily upset and frustrated, and usually has trouble in school.
• School phobia (separation anxiety) – a fear of leaving home. The child refuses to go to school or repeatedly feels too sick to go.
• Depression – lasting feelings of sadness, helplessness, hopelessness, unworthiness and guilt, inability to feel pleasure, a decline in school work and changes in sleeping and eating habits.
• Eating disorder – either self-starvation (anorexia nervosa) or binge eating and vomiting (bulimia), or a combination of the two.
• Manic-depressive condition – periods of depression alternating with manic periods, which may include irritability, “high” or happy mood, excessive energy, behavior problems, staying up late at night, and grand plans.
• Psychosis – symptoms include irrational beliefs, paranoia, hallucinations (seeing things or hearing sounds that don’t exist) social withdrawal, clinging, strange behavior, extreme stubbornness, persistent rituals, deterioration of personal habits.

There are major categories of psychiatric medication:

• Stimulant medication – such as dexedrine or methylphenidate (Ritalin). Useful as part of the reatment for attention deficit hyperactive disorder.
• Anti-depressants – used in the treatment of serious depression, school phobias, some other serious anxiety disorders, bedwetting, some bulimic-type eating disorders and attention deficit hyperactive disorder.
• Antipsychotic medication (“major tranquilizers”) – such as Haldol, Stelazine, or Thorazine. Usually gives more inner control to the psychotic patient; stops or at least takes the panic out of irrational beliefs and hallucinations.
• Lithium and carbamazepine (Tegretol) – very helpful in treating and preventing manic-depressive episodes. Anti-anxiety medications – short-term use for certain conditions associated with high anxiety.

Their usefulness in children has not been well studied, so they should be prescribed only by a physician with experience in their use.

Child and adolescent psychiatrists stress that medications which have beneficial effects also have unwanted side effects, ranging from just annoying to very serious. Psychiatric medication should be used as part of a comprehensive plan of treatment, with ongoing evaluation and, in most cases, medical psychotherapy. When prescribed appropriately by an experienced physician, medication may help children and adolescents with psychiatric disorders feel restored to their normal selves.