[หน้าหลัก] [หน้าสุขภาพจิตน่ารู้]     [ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี ]

การดูแลผู้ป่วยโรคสมองเสื่อม : ปัญหาและแนวทางการจัดการ

ผศ.นพ.จักรกฤษณ์ สุขยิ่ง

การดูแลผู้ป่วยโรคสมองเสื่อมไม่ว่าจะเกิดจากสาเหตุใดก็ตาม นับเป็นเรื่องที่ต้องอาศัยความเข้าใจและความอดทนเป็นอย่างมาก โดยเฉพาะในครอบครัวหรือผู้ดูแลที่อยู่ใกล้ชิดซึ่งต้องใช้เวลาส่วนใหญ่อยู่กับผู้ป่วย ประเด็นที่จะนำไปสู่ปัญหาในการดูแลผู้ป่วยเหล่านี้ มักไม่ใช่เรื่องของความจำบกพร่อง แต่กลับเป็นปัญหาทางพฤติกรรมต่างๆ ที่พบได้บ่อยคือ อารมณ์หรือโรคซึมเศร้า, อาการทางจิต และปัญหาในการนอนหลับ

โรคซึมเศร้า (major depression) เป็นภาวะหนึ่งที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยสมองเสื่อม ประมาณความชุกจากการศึกษาต่างๆ ได้สูงถึงร้อยละ 50 ในขณะที่ประมาณความชุกของโรคซึมเศร้าในผู้สูงอายุทั่วๆไป ได้ร้อยละ 1-5 ซึ่งจากตัวเลขเหล่านี้ บ่งบอกได้ว่าการพบโรคซึมเศร้าในผู้ป่วยสมองเสื่อมนั้น คงไม่ใช่เป็นการบังเอิญ การศึกษาทางด้าน neuropathology และ neurochemistry พบความสัมพันธ์กันระหว่าง Alzheimer’s disease และ major depression นอกจากนี้ยังพบว่าอาจมีความเกี่ยวข้องกันระหว่าง late onset depression และ Alzheimer’s disease โดยประมาณร้อยละ 39 ของผู้ป่วย late onset depression จะเกิด Alzheimer’s disease ภายในเวลา 2 ปี การรักษาโรคซึมเศร้าในผู้ป่วยสมองเสื่อม นอกจากการใช้ยาต้านเศร้า (antidepressant) แล้วการรักษาโดยไม่ใช้ยาก็มีความจำเป็นอย่างยิ่ง การใช้ยาควรคำนึงถึงผลข้างเคียงจากยา โดยเฉพาะ anticholinergic side effect

อาการทางจิตที่มักพบบ่อยและเป็นปัญหาอยู่เสมอคือ delusion (พบประมาณ 10% ถึง 73%) ได้แก่ delusion ที่เชื่อว่าของถูกขโมย, misidentifications และ infidelity นอกจากนี้ยังพบ hallucination (พบประมาณ 12% - 49%) ซึ่งส่วนใหญ่มักเป็น visual hallucination การศึกษาทาง neuropathology พบความสัมพันธ์ของอาการ psychosis กับการลดลงของ serotonin ในบริเวณ prosubiculum และการเพิ่มขึ้นของ norepinephrine ในบริเวณ substantia nigra นอกจากนี้ การศึกษาเมื่อไม่นานมานี้พบว่า อาการของ psychosis นั้นมีความสัมพันธ์อย่างชัดเจนกับการลดลงของ perfusion บริเวณ frontal และ temporal lobe เป็นที่น่าสังเกตว่าการตอบสนองของอาการ psychosis ในผู้ป่วย dementia ต่อการรักษาด้วย antipsychotic drug นั้น มักได้ผลไม่ดีเท่า การตอบสนองของอาการ psychosis ในผู้ป่วยที่เป็นโรคจิตทางด้านจิตเวช เช่น schizophrenia อาจเป็นไปได้ว่ามีความแตกต่างกันทางด้าน pathophysiology ของอาการทางจิตระหว่าง ผู้ป่วยสองกลุ่มนี้ อย่างไรก็ตามในการรักษาอาการ psychosis ด้วย antipsychotic drug ในผู้ป่วย dementia ยังมีความจำเป็นอยู่โดยเฉพาะในกรณีที่อาการเป็นรุนแรง ยาที่ใช้ส่วนใหญ่ยังคงเป็นกลุ่ม conventional neuroleptic เช่น haloperidol (มักเริ่มต้นประมาณ 0.5 มก./วัน และค่อยๆ ปรับเพิ่มถึงขนาดสูงสุดไม่เกิน 2 มก./วัน) แต่อาจมีปัญหาเรื่องผลข้างเคียงของยาโดยเฉพาะอาการในกลุ่ม EPS ดังนั้นยาในกลุ่ม newer antipsychotic จึงเริ่มมีบทบาทมากขึ้น เช่น risperidone, clozapine และ olanzapine เป็นต้น สำหรับการรักษาโดยไม่ใช้ยา เช่น การเบี่ยงเบนความสนใจ, การอธิบายให้ญาติและผู้ป่วยได้รับรู้ (psychoeducation) รวมถึงการไม่ให้ความสำคัญต่ออาการที่ไม่เป็นอันตรายต่อตัวผู้ป่วยและคนรอบข้าง เหล่านี้ยังมีความสำคัญอยู่มาก อีกทั้งยังสามารถช่วยลดปัญหาการใช้ยาและผลข้างเคียงที่เกิดจากยาได้อีกด้วย

ปัญหาเกี่ยวกับการนอนหลับในผู้ป่วยสมองเสื่อมนับว่าเป็นปัญหาที่ก่อให้เกิดความตึงเครียดในผู้ดูแลได้อย่างมากพอสมควร การนอนหลับในผู้ป่วยสมองเสื่อมมีความแตกต่างกันอย่างชัดเจนเมื่อเทียบกับการนอนหลับในผู้สูงอายุ การเพิ่มขึ้นของ nocturnal awakening, day-night reversal, phase advance และ disorganised เป็นเรื่องที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยสมองเสื่อม ซึ่งอาจมีสาเหตุจากการเปลี่ยนแปลงใน retina, optic nerve, suprachiasmatic neuron, การลดลงของ density ใน brainstem รวมถึงการเปลี่ยนแปลงของระดับ melatonin เป็นที่ทราบกันดีว่าการรักษาปัญหาการนอนหลับโดยการใช้ยาเพียงอย่างเดียวในผู้ป่วยกลุ่มนี้ มักไม่ประสบผลสำเร็จเท่าที่ควร ซึ่งอาจเกิดผลข้างเคียงจากยาร่วมด้วยได้ การรักษาโดยการไม่ใช้ยาควบคู่กันไป จะช่วยทำให้ประสิทธิภาพในการรักษาเพิ่มขึ้นอย่างมาก เช่นการเพิ่ม activity ในผู้ป่วย, การใช้แสงแดดในการรักษา (phototherapy) รวมถึงการปฏิบัติตัวตาม sleep hygiene เป็นต้น

โดยสรุปแล้วปัญหาทางพฤติกรรม อารมณ์ และทางจิต ที่พบในผู้ป่วยสมองเสื่อมนั้น จะมีผลกระทบและสร้างความตึงเครียดให้กับครอบครัวและผู้ดูแลได้มากกว่าปัญหาความจำเสื่อมหรือบกพร่องที่เกิดขึ้น การศึกษาค้นคว้าเพื่อที่จะได้เข้าใจถึงสาเหตุ และการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นในปัญหาต่างๆ เหล่านั้น รวมถึงการพยายามนำการรักษาที่ไม่ใช้ยา (non-pharmacological management) มาประยุกต์ใช้ร่วมด้วย จะก่อให้เกิด ประสิทธิภาพสูงสุดของการรักษา และลดผลข้างเคียงที่อาจเกิดจากการใช้ยาร่วมด้วยได้

SELECTED BIBILOGRAPHY

1. Bolger JP, Carpenter BD, Strauss ME, Behavior and affect in Alzheimer’s disease. Clin Geriatr Med 1994; 10:315-337.
2. Burke WJ, Wengel SP, Roccaforte WH, et al, The use of selective serotonin reuptake
3. inhibitors for depression and psychosis complicating dementia. Int J Geriatr Psychiatry 1997; 12: 519-525.
4. Davies G, Green C. The carer experience. A National action plan for dementia care.
5. Commonwealth Department of Health and Family Services of Australia, 1996.
6. Satlin A, Volicer L, Ross V, et al. Bright light treatment of behavioural and sleep
7. disturbances in patients with Alzheimer’s disease. Am J Psychiatry 1992; 149:1028-1032.
8. van Someren EJW, Mirmiran M, Swabb DF. Non-pharmacological treatment of sleep and
9. wake disturbances in aging and Alzheimer’s disease : chronobiological perspectives. Behav Brain Res 1993; 57:235-253.
10. Zubenko GS, Moosy J, Martinez AJ, et al. Neuropathology and neurochemical correlates of
11. psychoses in primary dementia. Arch Neurol 1991; 48:619-624.
12. เสี่ยงหรือไม่ อัลไซเมอร์. ชมรมผู้ดูแลผู้ป่วยโรคสมองเสื่อมแห่งประเทศไทย. ประชาชาติธุรกิจ ฉบับพิเศษ, 2542.