Alcohol Withdrawal : A Review of Clinical Management

นายแพทย์อนันต์ ธนาประเสริฐกรณ์


บทนำ
กลุ่มอาการเนื่องจากการขาดสุรา (Alcohol withdrawal syndrome) เกิดจากการเปลี่ยนแปลง ของระบบประสาท ส่วนกลาง จากการหยุดดื่มหรือลดการดื่มสุรา อย่างกระทัน เป็นโดย ก่อนหน้านี้ ได้มีการดื่มสุราติดต่อกัน ระยะเวลาหนึ่ง ทำให้เกิดการทำงานเพิ่มขึ้น ทั้งใน ระบบประสาทส่วนกลาง และระบบประสาทรอบนอก ซึ่งอาจจะเกิด เพียงเล็กน้อย หรือมีอาการของ Autonomic hyperactivity, seizure, delirium หรือ general physiolglc dyspregulation จากการศึกษาพบว่าประมาณ 5% ของผู้ที่เป็น alcohol dependent ที่ มารับการรักษา จะเกิด Delirium tremens ซึ่งในจำนวนนี้ 10-15% เสียชีวิต ส่วนผู้ที่ไม่เกิด Delirium tremens ก็เกิด serious medical complication เป็น seizure,pneumonia, infcetion cardiovascular disease, electrolyte imbalance เป็นต้น
ในเวชปฎิบัติทั่วไป แพทย์ผู้ดูแลควรคำนึงถึง medical illness อื่นๆ ซึ่งอาจ เกิดขึ้นได้ในขณะเดียวกันและ จะทำให้ อาการต่างๆ ถูกปิดบังได้ ส่วนการดูแลรักษา ได้แก่ การแก้ไขความผิดปกติทางสรีรวิทยา การให้น้ำ สารอาหาร และการรักษาโดยการใช้ยา เพื่อลดการทำงาน ของระบบประสาทส่วนกลาง
จากประสบการณ์ของผู้เรียบเรียงและอาจารย์ผู้ให้คำปรึกษา พบว่า ในการดูแลรักษาผู้ป่วยยังมีแนวคิดที่หลากหลาย และมีปัญหาในการดูแลรักษา เช่น ผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อการเป็น Delirium tremens การประเมินผู้ป่วยในขั้นต้น การดำเนินโรค พยาธิสภาพ การใช้ยาอื่นๆ เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพของการรักษาภาวะแทรกซ้อนต่างๆ จึงได้รวบรวมเอกสารทางวิชาการ และตำราที่เกี่ยวข้อง เพื่อที่จะรวบรวมแนวคิดในแต่ละประเด็น เพื่อเป็นแนวทางในการดูและรักษา ผู้ป่วยต่อไป
การประเมินและการวินิจฉัย
สิ่งที่สำคัญในการประเมิน คือ ต้องพยายามมองหาสาเหตุอื่น ซึ่งอาจจะเกิดร่วมกับ Alcohol withdrawal ได้ และทำในผู้ป่วยทุกคน นอกจากนี้ ในบางครั้งประวัติที่ได้จากผู้ป่วย อาจจะไม่ชัดเจน จึงจำเป็นจะต้องหาข้อมูลเพิ่มเติม จากบุคคลข้างเคียง ให้มากที่สุดเท่าที่จะทำได้ สิ่งที่ควรให้ความสนใจ ในการประเมิน ได้แก่
1. Drinking History ได้แก่ ระยะเวลา ปริมาณที่ดื่ม ลักษณะการดื่ม (ติดต่อกัน หรือเป็นครั้งคราว) การใช้ยาอื่นร่วมด้วย รวมถึงอาการต่างๆ เช่น Blackouts, tremens, withdrawal seizure, withdrawal delirium และประวัติการรักษา
2. Medical and Psychiatary : ได้แก่ อาการที่เกิดจากการดื่มสุรา เช่น ระบบทางเดินอาหาร (Jaundice, Nausea, Vomiting, Melena, pancreatitis etc) ระบบทางเดินหายใจ (Pneumonia, COPD, TB) ระบบประสาท (peripheral neuropathy, memory deficit, lead trauna) ความผิดปกติทางจิต (deprearion, enotional lability) ระดับความสามารถ ในด้านต่างๆ ก่อนมีอาการ
3. Physical Examinition มองหาอาการแสดงของ trauma, liver disease malnutrition, Neuro signs อื่นๆ

4. Laboratory test

- Routine laboratory tests

 - Complete blood count with differential   - Serum electrolyte

 - Blood urea nitrogen                             - Creatinine 

- Fasting blood sugar                              - Prothrombin time 

- Cholesteral                                          - Triglycerides

 - Calcium                                              - Magnesium

 - Albumin with total protein                      - stool occult blood

 - Urinalysis                                           - EEG

 - Head CT scan                                      - Chest x-ray,ECG

  - urine toxicology                                  - Ancillary test                                           

การรับตัวไว้รักษาในโรงพยาบาล
โดยทั่วไปแล้วสามารถที่จะให้การดูแลรักษา Alcohol wihtdrawal แบบผู้ป่วย บอกได้แต่ จะพิจารณารับผู้ป่วยไว้รักษา ในโรงพยาบาล ในกรณีที่
1. ผู้ป่วยขาด Supporting system ที่ดีพอที่จะช่วยดูแลรักษาและนำผู้ป่วยมาพบแพทย์ได้
2. Serious medical, nuerological and psychiatric symptoms ได้แก่ Pancreatitis, GI bleeding, pneumonia, recent head trauma, significant malnutrition or dehydration, Depression, Risk of self harm, History of recent seizure, change of mental status, extreme autonomic lability
3. Past alcohol withdrawal symptoms ได้แก่ Delirium tremens, withdrawal seizure
ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการดังกล่าวข้างต้น แต่แพทย์พิจารณาแล้วว่าไม่รุนแรงมาก และผู้ป่วย สามารถที่จะรับการรักษา แบบผู้ป่วยนอก ให้พิจารณาติดตามการรักษาอย่างใกล้ชิด โดยให้เวลาใน การประเมิน ในแต่ละครั้งและนัดผู้ป่วย บ่อยขึ้น จะสามารถช่วยลดภาวะและค่าใช้จ่ายในการดูแล รักษาได้
ลักษณะอาการทางคลีนิค
การเกิดอาการสัมพันธ์กับอัตราการลดลงของปริมาณสุราในร่างกาย ซึ่งอาจเกิด จากการหยุดดื่มหรือดื่มลดลง หลังจาก มีการดื่มปริมาณมาก และเป็นเวลานานติดต่อกัน (ประมาณ 2/3 ขวด ต่อวัน ติดต่อกัน 14-21 วัน) กว่าครึ่งของผู้ป่วย พบว่า ไม่ได้มาพบแพทย์ด้วยอาการที่ typical แต่อย่างไรก็ตาม ในทางปฎิบัติสามารถแบ่งกลุ่มอาการตามระดับความรุนแรงได้ดังนี้
1. Mild : tremor and minimal sympathitic symptoms
เป็นอาการแรกสุดและพบได้บ่อยที่สุด เกิดขึ้นภายใน 24-48 ชม. และมักจะค่อยๆ ดีขึ้น ภายใน 5-7 วัน โดยทั่วไป ผู้ป่วยมักไม่ได้มาพบแพทย์ เนื่องจากการดื่มสุราก็สามารถทำให้ อาการดีขึ้นได้
Tremor : เป็นแบบ generalized gross และ irregular เป็นมาก เมื่อมีการเคลื่อนไหว หรือมีความเครียด
Minimal Sympathetic symptoms : ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน ครั่นเนื้อครั่นตัว ชีพจรเร็วเหงื่อแตก นอนไม่หลับ
2. Moderate : Hallucination and sympathitic symptoms มักเกิดภายใน 48 ช.ม. หลังจากหยุดดื่ม
Hallucination : เป็นได้ทั้ง auditory, visual, tactile และ alfactory หรือเป็นหลายอย่าง ในขณะเดียวกัน มักเป็นแบบ fragmentary และ transitory และ ไม่มีอาการงุนงง เพ้อ สับสน หรือหลงลืม
Sympathetic symptoms : เช่นเกียวกับใน mild
3. Severe : Convulsion,fever (>38.3 C) significant altered mental status and significant sympathetic symptoms
Convulsion: พบว่า 90% ของผู้ป่วย เกิดอาการชักในช่วง 7-48 ชม. หลังหยุดดื่ม สุราอาการชักเป็นแบบ generalized non focal grand mal และ เป็นเพียง 1-2 ครั้ง เท่านั้น
Significant altered menta status หรือ Delirium มักเกิดหลังหยุดสุราได้ 2-3 วัน และรุนแรงมากที่สุดในวันที่ 4-5 ผู้ป่วยจะมีอาการสับสน ประสาทหลอน อาการเป็นมากตอนกลางคืน และดีขึ้นในตอนกลางวัน
Significant sympathetic symptoms : hyperpyrexia, restless, marked tremor violent or assualtive
Victors และ Adams ได้แบ่งอาการของ Alcohol withdiawal ออกเป็น 4 อาการ ได้แก่ tremors hallucination, seizures และ delirium tremens โดยติดตามกัน เป็นลำดับ แต่ปัจจุบัน พบว่าอาการดังกล่าวสามารถเกิดได้ ในขณะเดียวกัน และบางอาการก็ไม่ เกิด ในผู้ป่วยบางราย นอกจากนี้ในขณะที่อาการดำเนินไปอาจจะเกิด medieal complication อื่นๆ ได้ ที่พบบ่อย ได้แก่ pulmonary infection, pancreatitis,hepatic encephalopathy, subdural hematoma, Avitaminosis, magnesium deficiency เป็นต้น
Pathophysiology of Alcohol withdrawal
ข้อมูลเกี่ยวกับ pathophysiology ของ alcohol with drawal ยังค่อนข้างน้อย แต่อย่างไรก็ตาม สันนิษฐานได้ว่าอาการต่างๆ เกิดจากการเปลี่ยนแปลงสภาวะในสมองจากเดิม ซึ่ง ถูกกดด้วย Alcohol มาเป็นภาวะ hyperexcitability โดยอาการต่างๆ เกิดจากการมี sympathetic activity เพิ่มขึ้นและมีการหลั่ง norepinephrine เพิ่มขึ้นในสมอง
นอกจากนี้ เชื่อว่า seizure น่าจะเกี่ยวข้องกับการที่มี GABA deficiency Hallucination และ delusion น่าจะเกี่ยวข้องกับ dopaminergic function ที่มากเกินไป จากการศึกษา Noradrenergic function พบว่า ใน Alcohol withdrawal มีการเพิ่มของ Noradrenergic Activity จากการพบว่ามี MHPG (3-mithoxy-4-hydroxy phenylethylglycol) ซึ่งเป็น Metabolite ของ Norepinephrine เพิ่มขึ้นใน CSF อย่างมีนัยสำคัญ สาเหตุของการเพิ่มขึ้น ของ Noradremergic actovotv นี้เกิดจากหลายปัจจัย ได้แก่
1. Subsensitivity ของ alpha-2 receptor ซึ่งเป็นบน presynaptic neuron ของ Norepinephrine containing meuron ทำให้ norepinephrine หลั่งมากขึ้น
2. Opiate receptor ซึ่งอยู่ใกล้กับ alpha-2 receptor มีการทำงานลดลง
3. Benzodiazepine receptor -GABA-Chloride ionophore complex บน neuron เหล่านี้ทำงานผิดปกติไป
สิ่งที่สนับสนุนสมมุติดังกล่าว ได้แก่การให้ clonidine ซึ่งเป็น alpha-2 agonist ในผู้ป่วย alcohol withdrawal ก็พบว่าสามารถทำให้อาการลดลงได้ในเวลาอันรวดเร็ว และ มีผลแทรกซ้อนอื่นน้อย แต่การใช้ clonidine ในการรักษายังคงต้องอาศัยข้อมูลต่างๆ เพิ่มขึ้นอีก
ในกรณีของ kindling process พบว่าในผู้ป่วยที่มี Alcohol withdrawal ระดับ plasma MHPG สัมพันธ์โดยตรง กับจำนวนปีที่ผู้ป่วยมี withdrawal symptoms แสดงว่า การเกิดอาการบ่อยทำให้ภาวะ Hyperexcitability มากขึ้น ซึ่งทำให้อาการครั้งต่อไป เกิดได้ง่ายขึ้นและรุนแรงขึ้น เช่น อาจมี seizure หรือ Delirium tremens ได้
ในแง่ของการชัก พบว่า Alcohol ทำให้มีการขับ Magnesium มากขึ้น และการมี elcctrolyte disturbance จะลด convulsive threshold นอกจากนี้ ยังพบว่า ลักษณะ EEG ก็ไม่สามารถจะบอกลักษณะของ Alcohol-related seizure ได้
การดูแลรักษา
  จุดประสงค์หลักในการรักษา Alcohol withdrawal คือ
1. Relief of discomfort
2. Prevention or treatment of complications
3. Preparatior for rehabilitation
จากการศึกษาพบว่า ในผู้ป่วย Alcohol wihdrawal ที่ไม่ได้รับการรักษา มีอัตราการตายถึง 5%-15% และประมาณ 5% ของผู้ป่วย Alcohol dependent ที่ได้รับการรักษาจะเกิด severe withdrawal delirium และในจำนวนนี้ 10%-15% เสียชีวิต นอกจากนี้ ในผู้ป่วยที่ไม่ได้เกิด severe withdrawal delirium ก็พบว่า มี Complication จาก serious medical condition ดังนั้น จะเห็นได้ว่า การรักษา อาการของ Alcohol withdrawal มีความสำคัญ และมิได้จำกัดอยู่เพียงแค่รักษาอาการดังกล่าว เท่านั้น การดูแลรักษาประกอบด้วยหลายส่วนร่วมกัน
การรักษาทั่วไป ได้แก่ การรักษาโดยการไม่ใช้ยา (Frequence seassurance, Reality Orientation,monitoring vital signs,personal attention and general nursing care) และการให้ Nutrition and fluid supplement
จากการศึกษาพบว่า 75% ของผู้ป่วย Alcohol wihtdrawal มีอาการดีขึ้นอย่าง รวดเร็ว จากการให้การรักษาทั่วไป เพียงอย่างเดียว การรักษาชนิดนี้สามารถทำได้ทุกสถานที่ ทั้ง ผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยใน ห้องฉุกเฉินสิ้นเปลืองค่าใช้จ่ายน้อย และลดความจำเป็นในการใช้ยา ทำให้ผู้ป่วยไม่ต้อง ได้รับผลข้างเคียงของยาโดยไม่จำเป็นเช่น sedation และ cognitive impairment
เนื่องจากผู้ป่วยมักมีการขาดสารอาหารร่วมด้วย เช่น thiamine Bl และ Folicaacid และอันตรายจากการให้ supplement เหล่านี้มีน้อยมาก ดังนั้น ผู้ป่วย Alcohol withdrawal ทุกคนควรได้รับ
Thiamine 100 mg ใน 5 วันแรก จากนั้นให้กินวันละ 3 ครั้ง ติดต่อกันหลายสัปดาห์ เพื่อป้องกัน wernicke's encephalopathy
Folate 1 mg ต่อวัน
Multivitamin สามารถให้ได้ทั้ง IV IM PO ทุกวันตามความเหมาะสม
Bccmplex 2 tob PO ต่อวัน
VITK 5-10 mg v single dose โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่ prothrombin timeมากกว่า control 3 วินาที
การให้ Fluid replacement ในผู้ป่วยที่เริ่มมีอาการสับสน ไข้สูงมี autonomic Hyperarousal ผู้ป่วยจะมีการเสียน้ำมากขึ้น ในขณะที่การได้รับทดแทนสู่ร่างกายลดลง การให้ Fluid replacement ต้องพิจารณาถึงระดับของการขาดน้ำ และระวังการให้มากเกินไป
โดยทั่วไปมีหลักในการพิจารณา fluid replacement ดังนี้
1. ถ้าผู้ป่วยมีอาการไม่มาก ดูแลตัวเองได้ และดื่มเองได้ ให้ผู้ป่วยดื่มตามความต้องการ และให้ regular diet
2. ถ้าผู้ป่วยมีอาการไม่มาก แต่ไม่สามารถกินได้ และไม่มีการขาดน้ำหรือ electrolyte ที่รุนแรง ให้พิจารณา ให้ IV Fluid โดยให้ 0.45% sodium chloride 2 l และ 5% deretrose in water with K. 20megll ระหว่างนี้ให้ประเมินเรื่องของ Fluid bolance และ Elcilrolyte ด้วยและเมื่อครบ 1 สัปดาห์ ให้ calcium, magnesium phosphorus, vitamins และproteim supplement ตามความจำเป็น
3. ถ้ามีการขาด Fluid และ electrolyte รุนแรง ควรให้ medical consultation
การรักษาโดยการใช้ยา
ปัจจุบันแม้ว่าจะมีการทดลองใช้ยาต่างๆ ในการรักษา แต่ก็ยังพบว่า Benzodiazepine ยังคงเป็นยาที่เหมาะสมที่สุด ในการลดอาการ withdrawal ป้องกันการเกิดควาามผิดปกติแทรกซ้อน เช่น seizure หรือ delirium และมี side effect profile ที่ยอมรับได้ จากการศึกษาพบว่า Benzodiazepine แต่ละตัวไม่มีความแตกต่างกันในแง่ของฤทธิ์ Sedative hypnotic แต่ความแตก ต่างในแง่ของ Pharmakokinetic ทำให้เลือกใช้ยาได้ในกรณีที่เหมาะสม
Diazepam และ Chlordiazepoxide เมื่อถูก metabolite แล้วจะให้ long-acting compounds จะให้ผลแบบ self tapering ซึ่งมีประโยชน์ในการรักษา แต่ในกรณี มีปัญหา เรื่องของ liver function จะเกิดการสะสม จะเกิด toxicoly ได้ โดยเฉพาะ ในคนแก่ นอกจากนี้ ยังทั้งสองไม่สามารถให้โดยการฉีดเข้ากล้ามได้ จังมีข้อจำกัด ในกรณีที่ ผู้ป่วยมีอาการสับสน วุ่นวาย ในกรณีดังกล่าว Lorazepam Im มีความเหมาะสม (แต่ยังไม่มีในประเทศไทย)
การให้ยาในกรณีที่อาการ Moderate to severe สามารถให้ได้ 2 วิธี
1. Tapering dose : ให้ Chlordiazepoxide ที่ละน้อยตามอาการ โดยวันแรกให้ 100-400 mg แบ่งให้ทุก 4-6 ชม. ต่อวัน เมื่อคุมอาการได้ ก็ให้ค่อยๆ ลดยาลง 25% ทุก 2 วัน ประมาณ 7-10 วัน ให้หยุดยาได้
2. Loading dose : ให้ Diazepam 20 mg ทุก2 ชม. จนกว่าอาการสงบจึงหยุดให้ และนำ doseทั้งหมด แบ่งเป็น 4 dose ในวันต่อไป และค่อยๆ ลดยาในลักษณะเดียวกัน ทั้งสองวิธี จะต้องมี อาการประเมินผู้ป่วยทั้ง vital signs และ mental status เป็นระยะ
การให้ Antipsychotics โดยทั่วไปไม่แนะนำ ยกเว้นในกรณีที่มี Hallucination หรือ sever agitation โดยให้ Haloperidol 0.5-2 mg ทุก 2 ชม. จนกว่าจะคุมอาการได้ หรือ 5 dose ติดกันให้ระวังเรื่องของ EPS seizure และ Nueroleptic Malignant Syndrome
ส่วนในกรณีของ Alcoholic hallucinosis รักษาเหมือน Alcohol wihthrawal ทั่วไป แต่ถ้ามีอาการนานหรือ การสับกระส่าย หวาดกลัว สามารถให้ Haloperidol O 6-10 mg /day ได้
การให้ยากันชัก พิจารณาอาการชักได้เป็น 3 กลุ่ม
1. ในกรณีที่ไม่เคยมีอการชักมาก่อน ไม่มีความจำเป็นต้องให้ยาใดๆ ในการป้องกัน ถ้าระหว่างรักษา เกิดอาารชักขึ้น Benzodiazepine เป็นยาที่ดีที่สุดในการรักษา
2. ในกรณีที่มีประวัติชักจากการหยุดแล้ว ในบางรายพบว่าการให้ Magnesium Sulfate 2 ml ใน 50% solution (ประมาณ 3 dose) โดยให้ร่วมกับ IV fluid drip อย่างน้อย 8 ชม. ประมาณ 2 วัน จะช่วยป้องกันการชักจากการขวดสุรา
3. ในกรณีมีประวัติชักจาก Alcohol withdrawal หรือ seizure disorder อื่นๆ ซึ่งมี ความเสี่ยงต่อการชักสูงให้รักษาด้วย phenytion PO 300-400 mg ld ถ้าผู้ป่วยขาดยามากกว่า 5 วัน ให้ loading dose 10-15 mg/1 kg อัตรา 50 mg 1 min และให้ maintenance dose ในวันต่อไป
การให้ sympathetic blocking drugs เช่น propranolol Atenolol, clonidine พบว่าสามารถลดอาการของ autonomic และ psychiatric ได้รวมเร็วและไม่มี Side effeet ที่ชัดเจน แต่ยังต้องการการศึกษาต่อไป
- Propranolol, Atenolol การให้ B-Blocker อย่างเดียวจะลดอาการทาง autonomic ได้ แต่ไม่ลดอาการของ Hallucination, confusion และยังอาจปิดบังอาการได้ พบว่าการให้ B-blocker ร่วมกับ Benzodiazepine จะช่วยลด distress ลดการใช้ Benzodiazepine และ side effect น้อยลง จึงสามารถให้ได้ โดยให้ Atenolol 100 mg PO ต่อวัน ในกรณี moderate to severe withdrawal

ในกรณีที่มีอาการในระดับ Mild อาจพิจารณาให้การรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้โดย ให้การดูแลใกล้ชิด และนัดผู้ป่วย ให้บ่อยเท่าที่เป็นไปได้ เพื่อมั่นใจว่าผู้ป่วยได้รับการพักผ่อนและดูแลอย่างเพียงพอ การนัด
บ่อยมีส่วนช่วย ให้ผู้ป่วยได้ปล่อยว่างจากงานระยะหนึ่ง และเป็นการสร้างสัมพันธภาพที่ดีระหว่าง แพทย์และผู้ป่วยด้วย
ในแง่ของการรักษาโดยการใช้ยา ให้รักษาด้วย Chlordixzepoxide 25-50 mg PO วันละ 4 ครั้ง ในวันแรกและลดยาลง 20% ทุก 1-2 วัน จนหยุดยา
The liver and Alcohol Ditoxification
จากการศึกษาพบว่า ใน jaundice และ liver diaease อื่น ไม่ได้เป็น contraindicate ในการใช้ Benzodiazepine เนื่องจาก Oxidation ของตับจะช้าลงใน chronic Alcoholism การใช้ยาที่ต้องอาศัยกระบวนการดังกล่าว ในการทำลาย เช่น Diazepam , Chlordiazepoxide จะทำให้ยาสะสมในร่างกายนานขึ้น แต่ถ้าเลือกยาที่ใช้ Conjugation ของตับ ซึ่งแม้จะช้าลงกว่าปกติ แต่ก็มีการสะสมน้อยกว่ามากเมื่อเทียบกับยารุ่นแรก ยาดังกล่าวได้แก่ Oxazepam, temazepam, lorazepam แต่เนื่องจากยาดังกล่าวมี Potency และ Half life แตกต่างกันไป จึงต้องพิจารณา dose และ dose ตาราง เปรียบเทียบ equivalent ของ Benzodiazepine

      Name                 Dose Equivalent (mg)      Half life



    Chlordiazepoxide              10.0                   5-30



    Diazepam                       5.0                  20-70



    Lorazepam                      1.0                  10-20



    Alprazolam                     0.5                  12-15




Specific Alcoholic Subpopulations
ในผู้ป่วยที่มีแนวโน้มที่จะเกิด Hypoxia เช่น Pneumonia.copd,Asthma. หรือในผู้ป่วยที่มี overt organic meatal disorder จำเป็นต้องเลือกยา วิธีการให้ ขนาดและระยะหว่างมื้อ ให้เหมาะสมในแต่ละรายไป ยาที่เป็น short actiong เช่น oxazepam, lorazepam, temazepam สามารถที่จะหลีกเลี่ยงการ sedate มากเกินไปได้
ในผู้ป่วยสูงอายุ ได้มีการศึกษาว่าควรให้ยาในขนาดต่ำๆ แต่ก็ยังไม่พบการให้ยาดังกล่าว มีผลดีจริงซึ่งต้องการการศึกษาต่อไป
Alcoholism and Closed head injury.
เป็นปัญหาที่พบได้ง่าย และเป็นปัญหาในการดูแลรักษามาก การทำ CT scan ต้องใช้ ค่าใช้จ่ายค่อนข้างสูง จึงควรพิจารณาตามความจำเป็น โดยทั่วไปการซักประวัติและตรวจร่างกาย โดยละเอียดเพื่อหาร่องรอยของ Head trauma โดยลักษณะสำคัญ คือ การมี level of conscious เปลี่ยนแปลงการมี focal nuerologic signs โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การมี decrease level of alertnese มักเป็น signs ของ infracranial blood clot การทำ skull film เพื่อหาร่องรอย ของ fracture อาจจะช่วยได้บ้าง การพบ Neuological signs หรือการ เปลี่ยนแปลงของ alertnese เป็น indication ที่ดีของการทำ CT scan แต่ยังเป็นปัญหาอยู่ ใน กรณีที่ skull filmw fracture แต่ไม่พบ neurological Signs ใดๆ
สรุป
Alcohol withdrawal เป็นภาวะที่พบได้บ่อยในเวชปฎิบัติ โดยมีอัตราการตายและ การเกิดภาวะแทรกซ้อนได้สูง อาการแบ่งเป็น 3 กลุ่ม ได้แก่
1. Autonomic nervous system hyperactivity
2. Neural excitability
3. Mental clouding or delirium
ซึ่งในทางปฎิบัติสามารถพิจารณาตามระดับความรุนแรงของอาการได้
สาเหตุของ Alcohol withdrawal symptom เชื่อว่าเกิดจากการมี Activity ของ Noradrenergic system เพิ่มขึ้น โดยเกิดจากการที่มี hyposensitivity ของ alpha-2 Receptor และ Dysfunction ของ opiate recepter และ Benzodiazepine-GABA- Chloride ionophore complex ใน Noradrenergic neuron และพบว่า Clonidine น่ามีบทบาทในการรักษามากขึ้นในอนาคต
ในการดูแลรักษ ต้องอาศัยการประเมินประวัติ การตรวจร่างกาย และการตรวจทางห้องปฎิบัติการโดยพยายามหา medical complication อื่นๆ การรักษาโดยทั่วไปมีความจำเป็น และควรทำในผู้ป่วยทุกคนในแง่ของการใช้ยา Benzodiazepine ยังคงเป็นยาที่มีบทบาทมากที่สุด โดยอาศัย phaemacokinetic ที่เหมาะสมกับผู้ป่วย มีการนำเอายาอื่นมาใช้ร่วมกันมากขึ้นเช่น B-blocker,Magnesium,phenytion นอกจากนี้ยังมีผู้ป่วยที่มีปัญหาบางกลุ่มเช่น serious medical illness,liver disease,ageing,closed head injury ซึ่งต้องการการศึกษา และหาข้อสรุปในการดูแลรักษา ต่อไป

www.ramamental.com ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี